《食品经营许可证》核发申请书

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《食品经营许可证》核发申请书

经营者名称：XXXXX食品有限公司 （盖章或签字）

申请日期： XXXX 年 XX月 XX日

填 报 说 明

1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。

2. 社会信用代码参照营业执照等主体资格证明填写，无社会信用代码的填写营业执照号。

3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号、档口号。 5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。申请人原则上只能申报一种主体业态，对多种经营项目的，主体业态按其主要经营项目归类。对于设有职工食堂的食品销售经营者或餐饮服务经营者，可以同时勾选两种业态。

6．食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。 7. 申请人根据拟经营的主体业态和经营项目提交相应的申请材料，具体请参阅《食品经营许可》办事指南。

8．提交的申请材料如是复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 9. 网络食品销售商是指无实体门店的网络食品销售经营者。

10.大、中、小型餐馆的加工经营场所使用面积分别为1000㎡以上、200～1000㎡（含1000㎡）、50～200㎡（含200㎡）。小餐饮经营场所使用面积在50㎡以下，农村地区可适当调整至100㎡以下（含100㎡），具体由各地级以上市食品监管部门确定。

11.厨房经营者勾选冷食类食品制售、自制饮品制售、糕点类食品制售项目时，系统分别自动默认为半成品形式的冷食类食品制售、不含冷冻饮品的自制饮品制售、不含裱花类糕点及其他冷加工糕点的糕点类食品制售。 12.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 13.提交的申请材料应当使用A4纸。

《食品经营许可证》核发申请表

社会信用代码 或营业执照号 401XXXXXXXXXXXXX √与申请人主体资格证明上标注的住所（经营场所）地址相同 □与申请人主体资格证明上标注的住所（经营场所）地址不同，地址如下： √不设仓库 □地址同上 □另设仓库，地址如下（位置不够，可另附页）： 仓库地址 经营场所 使用面积 200 （㎡） 经营场所 □商场超市 □便利店 □食杂店 √食品贸易商 □食品自动售货销售商 □网络食品销售商 □药店兼营 √食品销售连锁企业总部 □专卖店 □大型餐馆 □中型餐馆 □小型餐馆 □厨房 □集体用餐配送单位 √食品销售经营者 □餐饮服务经营者 主体业态 □小餐饮 □饮品店 □糕点店 □餐饮服务连锁企业总部 □餐饮管理企业 □学校食堂 □托幼机构食堂 □单位食堂 □职工食堂 □养老机构食堂 □工地食堂 □其他食堂 备注：是否含网络经营：□是，√否； 如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否； 网络经营类型：□自建网站： （网址） □第三方网站：（网名） √预包装食品销售 □含预包装冷藏冷冻食品 √不含预包装冷藏冷冻食品 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 □散装食品销售 □含散装熟食 □不含散装熟食 □含散装酒 □不含散装酒 □特殊食品销售 □保健食品 □特殊医学用途配方食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 □热食类食品制售 经营项目 □冷食类食品制售 □含烧卤熟肉 □不含烧卤熟肉 □生食类食品制售 □糕点类食品制售 □含裱花类糕点 □不含裱花类糕点 □自制饮品制售 □含自酿酒 □不含自酿酒 □食品经营管理 申请副本数（份） 联系人 1 XXXXX 有效期（年） 电话 5 135XXXXXXXX 保 证 申 明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： XXXXX 指定代表或委托代理人签字：XXXXX XXXX年XX 月XX 日 XXXX 年 XX 月 XX 日 食品安全管理人员登记表(表2)

姓名 证件类型 证件号 职务 食品安全管理员 联系电话 食品安全管理员证书号 XXXXXXXXXX XXX 身份证 440XXXXXXXXXX XXXXX 以下空白 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： XXXXX年XX月XX日

厨房配送门店名单备案表（表3）

（仅用于厨房填写）

序号 1 食品经营许可证编号 XXXXXXXXXXXXXXX 以下空白 经营者名称 XXXXXXXXXX 经营场所地址 XXXXXXXXXXXXXX 负责人 XXXX 联系方式 XXXXXXXXXX 备注 新办 注：本表不够填写可另附有关材料。

食品经营管理单位下属门店名单备案表（表4）

（仅用于食品经营管理单位填写）

序号 1 食品经营许可证编号 XXXXXXXXXXXXXXX 以下空白 经营者名称 XXXXXXXXXX 经营场所地址 XXXXXXXXXXXXXX 负责人 XXXX 联系方式 XXXXXXXXXX 备注 新办 注：本表不够填写可另附有关材料。

凉茶中药材原料清单备案表（表5）

（仅用于自制凉茶食品店填写）

序号 产品名称 中药材原料配方 1 XXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 以下空白 注：本表不够填写可另附有关材料。

授权委托书参考示范文本

致：市政务中心、广州市市场监督管理局

我公司现授权/委托XXX（身份证号：44010xxxxxxxxx3217）我公司合法授权/委托代理人，授权其代表我公司前来贵单位办理xxx，xxx相关事宜。

代理人在办理上述事宜过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认，我公司将承担代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无转委托权。特此委托。

授权期限：xxxx年x月x日至xxxx年x月x日（共xx个自 然日）。

公司名称（签章）：xxxx 企业统一社会信用代码：xxxx

日期：xxxx年x月x日

申请人承诺书

（参考样式）

本申请人郑重承诺：

此次申请的 食品经营许可 事项所提交的所有材料均与实际一致，并已知悉以下内容：

《食品经营许可管理办法》规定：

1.申请人应当如实向市场监督管理部门提交有关材料和反映真实情况，对申请材料的真实性负责。

2.许可申请人隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的，由县级以上地方市场监督管理部门给予警告。申请人在1年内不得再次申请食品经营许可。

3.被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品经营许可的，由原发证的市场监督管理部门撤销许可，并处1万元以上3万元以下罚款。被许可人在3年内不得再次申请食品经营许可。

4.被吊销经营许可证的食品经营者及其法定代表人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员自处罚决定作出之日起5年内不得申请食品生产经营许可，或者从事食品生产经营管理工作、担任食品生产经营企业食品安全管理人员。

申请人（签名或公章）：XXX

2020年 X月X日