全腹腔镜下成人先天性胆管扩张症治疗策略

代偿增大后手术以增加安全性［1］。

CBD癌变的病人很少能长期生存。多数病人因疾病诊断的延误，诊断时已处于肿瘤的进展期，多中心发生的肿瘤，以及既往手术造成的肿瘤腹腔内种植播散而失去手术根治的机会。对于肿瘤远处转移或局部浸润重要血管、邻近脏器，失去根治机会的病人，姑息性手术方式可以缓解症状和提高生活质量。囊肿部分切除、胆肠Roux-en-Y吻合术是可选的姑息手术方法［4］，胆肠吻合口应尽量远离病灶。有些病例仅能行胆管置管外引流，扩张胆管癌性狭窄后放置尽可能粗而较硬的T管、U管或内支撑导管。经内镜或经皮行胆道引流可用于减轻黄疸。光动力疗法或立体定向体部放疗进行肿瘤的局部消融同单纯外引流术相比，可延长病人的生存期。胆管癌的化疗效果欠佳，目前仅有少数化疗药物对胆管癌有一定疗效，常用的化疗药物有5-氟尿嘧啶，丝裂霉素，有效率很低。

尽管目前对CBD癌变的认识取得了一定的进展，但是在其临床诊治的规范化与个体化方面都还需要进行大量深入而细致的临床工作。参考文献

［1］KimuraW.Congenitaldilatationofthecommonbileductand

pancreaticobiliarymaljunction:clinicalimplications［J］.Lan-genbecksArchSurg,2009,394(2):209-213.

［2］SinghamJ,YoshidaEM,ScudamoreCH.Choledochalcysts:part

1of3:classificationandpathogenesis［J］.CanJSurg,2009,52(5):434-440.

［3］ShahOJ,SheraAH,ZargarSA,etal.Choledochalcystsinchil-drenandadultswithcontrastingprofiles:11-yearexperienceatatertiarycarecenterinKashmir［J］.WorldJSurg,2009,33(11):2403-2411.

［4］刘颖斌，马孝明，王建伟，等.先天性胆总管囊肿癌变20例报

告［J］,中国实用外科杂志,2007,27（9）:723-724.

［5］DabbasN,DavenportM.Congenitalcholedochalmalformation:

notjustaproblemforchildren［J］.AnnRCollSurgEngl,2009,91(1):100-105.

［6］LeeKF,LaiEC,LaiPB.Adultcholedochalcyst［J］.AsianJ

Surg,2005,28(1):29-33.

［7］JordanPH,GossJA,RosenbergWR,etal.Someconsiderations

formanagementofcholedochalcysts［J］.AmJSurg,2004,187(3):434-439.

［8］MabrutJY,PartenskyC,JaeckD,etal.Congenitalintrahepatic

bileductdilatationisapotentiallycurabledisease:long-termresultsofamulti-institutionalstudy［J］.AnnSurg,2007,246(2):236-245.

［9］LalR,AgarwalS,ShivhareR,etal.Managementofcomplicated

choledochalcysts［J］.DigSurg,2007,24(6):456-462.

［10］SinghamJ,YoshidaEM,ScudamoreCH.Choledochalcysts.

Part3of3:management［J］.CanJSurg,2010,53（1）:51-56.

（2011-12-26收稿）

中国实用外科杂志2012年3月第32卷第3期文章编号：1005-2208（2012）03-0198-03

全腹腔镜下成人先天性胆管

扩张症治疗策略

刘金钢

【摘要】先天性胆管扩张症主要的治疗手段是切除扩张的胆管和行胆肠Roux-en-Y吻合。腹腔镜囊肿切除、胆肠吻合术开展已十余年，在小儿外科全腹腔镜下手术治疗先天性胆管扩张症开展相对较多，成人开展甚少。已有研究表明该术式疗效确实可靠，同时具有损伤小、术后恢复快的优势，尚未得到广泛开展的主要原因是手术难度大、技术要求高。掌握腹腔镜下操作技巧和术中注意事项，有助于该术式的推广与普及，使更多的病人从中获益。【关键词】先天性胆管扩张症；腹腔镜中图分类号：R6文献标志码：A

Laparoscopictherapeuticstrategiesforadultcongenitalbiliarydilatation

LIUJin-gang.DepartmentofGeneral

Surgery,theAffiliatedShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,ChinaAbstract

Theclassictherapeuticprocedureforcongenital

biliaryplusledochalRoux-en-Ydilatation(CBD)isexcisionofpathologicalbileductshadbeencystappliedexcisionhepaticojejunostomy.moreplusthanRoux-en-YSince10yearsago,hepaticojejunostomylaparoscopiccho⁃initwasusedmainly

searcherspediatricpeutichadsurgeryreportedandthatseldomtheprocedureinadultpatients.hadcertainSomethera⁃re⁃ery.effectwithminimalinjuryandfastpostoperativerecov⁃operativelimitedTheitscomplexwidespread.operativeItisprocedurenecessaryandtomasterhighspecificationlaparoscopictheskillsandintraoperativeprincipleKeywordstechniquecongenitalandmorepatientsbiliarydilatation;couldgetbenefitinorderlaparoscopyfromtoit.spread先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊肿。本病好发于亚洲国家，尤以中国和日本常见，男女之比约1∶4［1］。大多数先天性胆管扩张症病人在儿童期发病，尚有25%的病人至成人期被诊断，并且成人期病例有逐渐增多的趋势［2］。1995年Farello等［3］首次报道腹腔镜先天性胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，2002年李龙等［4］在

作者单位：中国医科大学附属盛京医院普通外科，辽宁沈阳110004

E-mail：liujg@sj-hospital.org

中国实用外科杂志2012年3月第32卷第3期国内率先开展了此项技术。近几年国内、外相关报道逐渐增多，绝大多数为小儿先天性胆管扩张症的治疗，成人期先天性胆管扩张症的腹腔镜微创手术治疗国内鲜有报道。由于成人与儿童在生理、病理等方面有着诸多不同之处，本文将着重阐述全腹腔镜下成人先天性胆管扩张症的治疗策略。

1病例选择与术前准备

全腹腔镜下先天性胆管扩张症手术操作复杂、手术时间长，对病人的自身条件亦提出了更高的要求。手术的相对禁忌证包括：存在严重心、肺疾病，不能耐受人工气腹或长时间全麻手术；既往有过上腹部手术史，估计上腹部粘连严重；合并中、晚期妊娠；并存肝硬化、门静脉高压症；近期有过反复胆管炎发作或曾有胰腺炎病史；影像学高度怀疑已有恶性变；合并其他需开腹手术治疗的疾病。在开展该术式的初始阶段，尽量选择囊肿体积较小、无明显临床症状的病人，以增加手术成功的机会。

除了常规的术前准备之外，术前应使用口服洗肠液进行肠道准备，排空肠道内的粪便及积气，减少术中肠胀气，以便于操作。术前常规留置胃肠减压管和导尿管，并预防性应用抗生素。所有病人术前应获取良好的影像学资料，判断胆总管扩张的程度和范围，包括是否存在肝内胆管扩张或狭窄、明确扩张的胆总管末端狭窄段的长度及其与胰管的关系，对于手术的术式选择和防止术中副损伤至关重要。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）虽然可获得准确的胆道系统和胰管的影像，但因为属有创检查，容易诱发胆管炎和胰腺炎发作，不利于后续手术治疗，临床应用受到了。磁共振胰胆管成像（MRCP）属无创检查，在大多数病例可清晰显示出完整的胆道系统及胰胆管汇合部的影像，已被广泛采用，应作为术前常规检查。术中胆道造影虽然可获得准确的影像学信息，但需耗费手术时间，并增加放射性暴露的机会，因此不必作为常规检查［5］。2术中技巧及注意事项

手术主要步骤包括囊肿切除和胆道重建两部分内容，全腹腔镜下操作均有一定难度，要求有专业的胆道外科素养并具备一定的腹腔镜手术功底的医生方可胜任。其中的技巧和注意事项值得探讨与交流。2.1

体位与操作孔位置病人手术体位采用头侧抬高20̊，并向左侧倾斜10~15̊，双下肢外展体位。显示器置于病人头侧。术者立于病人两腿之间，2名助手分立于病人两侧。采用5孔法，脐上缘作为观察孔。剑突下2cm稍偏左处做一5mm切口，置入三叶拉钩，用于牵拉肝脏，显露肝门。于右侧腹直肌外缘平脐水平及左侧腹直肌外缘脐上2cm处各做一12mm切口，作为主操作孔。右腋前线肋缘下做一5mm切口，作为辅操作孔。二氧化碳气腹压力设定为13mmHg（1mmHg=0.133kPa）。2.2

切除扩张胆管

腹腔镜下切除扩张胆管是手术中最

·199·

为困难的关键步骤，决定手术成败。在一般性探查后，首先需游离胆囊与扩张的胆总管，这里推荐使用超声刀，可方便地进行分离、切断，并进行止血。如果胆管周围炎症较重，可使用LigaSure，能更好地控制术中失血［6］。由胆囊三角开始解剖，分离出胆囊动脉，可以超声刀或LigaSure直接离断。然后逆行游离胆囊，胆囊管暂不切断，用于方便牵拉胆总管。剥离囊肿时，宜先从囊肿前壁将其切开减压，特别是当囊肿巨大时，减压后增加了腹腔内空间，便于后续操作。合并胆总管结石者取出结石。在离断扩张的胆总管时，需要注意上端切断的位置不可过高，如切除位置在正常胆管水平，不但增加了术中吻合的难度，更为主要的是易致术后胆肠吻合口狭窄，增加了术后远期并发症的发生率［7］。因此，我们常在正常胆管下方0.5~1.0cm处横断胆管，保留端留一个“喇叭”状断端，这样既便于胆肠吻合的操作，又可预防术后远期吻合口狭窄。同时，因手术已消除了胰胆管合流异常，近端残余囊肿恶变的概率已大为降低。剥离扩张的胆管壁时，术者向上提拉胆管壁，一名助手帮助向上牵拉肝脏，另一助手用吸引器向下推压十二指肠及胰腺头部，使胆管壁与周围组织间保持一定的张力，便于分离。为了避免损伤十二指肠和胰腺头部，剥离是应紧贴胆管壁进行。胆总管的前壁和右侧壁无重要血管，剥离相对容易；后壁和左侧壁毗邻门静脉和肝动脉，一般来说，如果胆管周围慢性炎症不严重，也易于剥离。如果病人术前有反复的胆管炎发作，囊肿壁与门静脉、肝动脉间可能会有致密粘连，则完全切除囊肿困难且易出血。此时可切除相对容易处理的囊肿近端，不易处理的胰腺段

内的囊肿远端可做黏膜切除［5，8］

，避免损伤门静脉造成不可

控制的大出血。当囊肿十分巨大时，胆总管周围的一些重要结构发生明显的位置变化，此时较为安全的处理方法是切除囊肿黏膜，而保留囊肿的纤维组织外壁，此方法简单易行，并可避免损伤胆总管周围重要结构［9］。另外，如果病人术前有胰腺炎发作，因为腹腔内粘连严重致腹腔镜下切除困难，常常需要中转开腹手术［8］。分离过程中如遇创面渗血，宜用小块纱布块压迫片刻，渗血多可自行停止。如用电凝器进行止血，有误伤十二指肠、胰腺、肝动脉或门静脉的可能，造成严重后果甚至需要中转开腹手术。剥离至胆总管末端狭窄处时要格外小心，注意勿损伤胰管或胰胆管合流部。术前MRCP检查或术中胆道造影检查均可获得清晰的胰胆管合流影像，对于指导术中剥离囊肿下端而不损伤胰管尤为重要。当剥离至囊肿末端时可清楚显示狭窄处，可以用丝线结扎，也可以用可吸收夹或生物夹夹闭。对于巨大的囊性扩张的胆总管，一般均合并胆总管末端狭窄，常常难以找到扩张胆管与胰管汇合的纤细管道。对于此种情况，不必强求寻找并结扎远端狭窄胆管，术后并未发生明显的胰漏，而且简化手术操作，缩短手术时间，更为重要的是减少了医源性胰管损伤的机会［10］。2.3

胆道重建

胆管空肠Roux-en-Y吻合术是先天性胆

管扩张症胆道重建的标准术式，是决定外科治疗远期疗效

·200·

的关键步骤。胆肠吻合口狭窄、肝内胆管狭窄或肝内胆管扩张常导致术后肝内胆管结石形成和胆管炎发作。因此，在胆肠吻合之前，应敞开近端胆管的“喇叭”状开口，利用腹腔镜可接近肝门部观察的优势，检查肝门部胆管是否存在狭窄。特别是对于Ⅳ-A型病人，常常可以看到扩张左右肝管在汇合部附近形成狭窄，此种情况Urushihara等［11］的处理经验是做腹腔镜下肝门部胆管成型术，因腹腔镜具有放大的作用，实际操作并不困难，应用3mm剪刀由肝门部向两侧肝管纵行剖开或楔形切除胆管的狭窄环，敞开肝门部胆管，可以和肠管完成大口径吻合，确保引流通畅。如果胆管壁出血，可用纱布压迫或双极电凝器进行止血。肝门部胆管成型对预防术后肝内胆管结石和胆管炎至关重要［12］。助手用肠钳将横结肠向头侧牵拉，术者于横结肠系膜根部寻找Treitz韧带，确定空肠起始部。提起起始部空肠，仔细观察系膜内血管弓的走形位置，确定小肠的离断线，一般选取在距Treitz韧带15~20cm处。用超声刀在拟切断处的小肠系膜缘无血管区打开一小口，以腔镜下切直线型切割缝合器（Endo-GIA）切断空肠。再用LigaSure向小肠系膜根部切开小肠系膜，注意勿损伤离断线两侧空肠血管弓。胆肠吻合时输胆肠袢可位于结肠前，也可位于结肠后。结肠后更符合生理，但腹腔镜下操作略显复杂；结肠前吻合操作简单易行，但要求输胆肠袢系膜血管弓足够长，吻合时不至于有张力。将远端空肠肠袢上提至肝门，于对系膜缘作一切口，直径与胆管断端口径相当。因近端胆管保留“喇叭”状断端，吻合口直径一般均＞1.0cm，故无需放置胆道内支架管。胆肠吻合时选用的缝线太细，容易在器械牵拉时断裂；缝线太粗，对胆管壁损伤又较大。根据我们的经验，选择3-0可吸收缝线连续单层缝合，操作简单，确实可靠。缝合时针距适中，大约2mm，过于稀疏易出现胆汁漏，过于紧密则延长手术时间。缝合完成后，常规检查吻合口有无胆汁渗漏。空肠间“Y”形吻合时，国内的一些小儿外科医生采用扩大脐部切口，将肠袢提出腹腔，在体外进行吻合

［4，13］

。对于成人，我们采用Endo-GIA完全

腹腔内完成此项操作，避免了扩大脐部切口，达到美容效果。另外，与开放手术相同，操作过程中应注意理顺肠袢，防止发生扭转；输胆肠袢长度以40~50cm为宜，过短则肠内容物易反流入胆管，过长可致肠袢发生屈曲而增加胆道内压力。具体操作方法是在距胆肠吻合口45cm处的远端肠袢用电钩作一大小约0.5cm小口，找到近端肠袢，于其末端同样作一小口，以Endo-GIA插入两小口内，将近端空肠与远端空肠作“Y”形端侧吻合。残余小口用3-0可吸收线连续2层缝合关闭。最后检查吻合口无渗漏。为预防术后胆汁漏胆肠吻合口后置胶管引流1枚。

完全腹腔镜下胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y术的远期疗效还有待于进一步随访观察，根据国内近十年的临床经验分析，腹腔镜微创手术并未增加该术式的风险及术后并发症的发生率

［14］

。虽然较传统开放

手术多耗时1~2h，但因腹腔镜的放大作用，可获得良好的

中国实用外科杂志2012年3月第32卷第3期术中显示，且具有腹部切口小、瘢痕不明显、术后痛苦轻、肠蠕动恢复快、粘连减少及早进食等优点，通常病人术后5d即可出院。我们有理由相信，随着手术经验的积累和腹腔镜下操作技巧的逐步提高，该术式的手术时间定会缩短，将成为治疗成人先天性胆总管囊肿的理想术式。参考文献

［1］DabbasN,DavenportM.Congenitalcholedochalmalformation:

notjustaproblemforchildren［J］.AnnRCollSurgEngl,2009,91(2):100-105.

［2］EdilBH,CameronJL,ReddyS,etal.Choledochalcystdisease

inchildrenandadults:a30-yearsingle-institutionexperience［J］.JAmCollSurg,2008,206(5):1000-1006.

［3］FarelloGA,CerofoliniA,RebonatoM,etal.Congenitalchole-dochalcyst:video-guidedlaparoscopictreatment［J］.SurgLap-aroscEndosc,1995,5(5):3-358.

［4］李龙,余奇志,刘钢,等.经腹腔镜行先天性胆总管囊肿切除肝

管空肠Roux-Y吻合术的探讨［J］.临床小儿外科杂志,2002,1(1):-61.

［5］TangST,YangY,WangY,etal.Laparoscopiccholedochalcyst

excision,hepaticojejunostomy,andextracorporealRoux-en-Yanastomosis:atechnicalskillandintermediate-termreportin62cases［J］.SurgEndosc,2011,25(2):416-422.

［6］GanderJW,CowlesRA,GrossER,etal.LaparoscopicExcision

ofCholedochalCystswithTotalIntracorporealReconstruction［J］.JLaparoendoscAdvSurgTechA,2010,20(10):877-881.［7］刘源,刘冰阳,周勇,等.先天性胆总管囊肿术后远期并发症及

处理［J］.中国实用外科杂志,2011,31(2):86-88.

［8］ChokshiNK,GunerYS,ArandaA,etal.LaparoscopicChole-dochalCystExcision:LessonsLearnedinOurExperience［J］.JLaparoendoscAdvSurgTechA,2009,19(1):87-91.

［9］HaySA.Laparoscopicmucosectomyforlargecholedochalcyst

［J］.JLaparoendoscAdvSurgTechA,2008,18(5):783-784.［10］DiaoM,LiL,ChengW.Isitnecessarytoligatedistalcommon

bileductstumpsafterexcisingcholedochalcysts?［J］.PediatrSurgInt,2011,27(8):829-832.

［11］UrushiharaN,FukuzawaH,FukumotoK,etal.TotallyLaparo-scopicManagementofCholedochalCyst:Roux-en-YJejunoje-junostomyandWideHepaticojejunostomywithHilarDucto-plasty［J］.JLaparoendoscAdvSurgTechA,2011,21(4):361-366.

［12］UrushiharaN,FukumotoK,FukuzawaH,etal.Hepaticojeju-nostomyandintrahepaticcystojejunostomyfortypeIV-Acho-ledochalcyst［J］.JPediatrSurg,2007,42(10):1753-1756.

［13］李索林,李英超,耿娜,等.腹腔镜胆总管囊肿根治切除、肝管

空肠吻合术［J］.腹腔镜外科杂志,2007,12(2):147-149.

［14］LiumingH,HongwuZ,GangL,etal.Theeffectoflaparoscopic

excisionvsopenexcisioninchildrenwithcholedochalcyst:amidtermfollow-upstudy［J］.JPediatrSurg,2011,46(4):662-665.

（2012-01-04收稿）