不良事件记录表模板()

来源：小侦探旅游网

试验期间是否有不良事件： □否 □是，如是，请填写下表

不良事件记录表

不良事件名称开始时间结束时间年月日时分（24小时制）年月日时分（24小时制） □否，□是不良事件的严重程度 □轻 □中 □重是否符合如是，请填写严重不良事SAE 件记录表症状描述及原因分析 □肯定有关 □可能有关 □可能无关 □无关与研究器械的关系 □无法判定 □否 □是是否采取措施如是，请描述：如果有不良反应，是否均已解决？是□ 否□ 不良事件的结局如否，请描述采取措施：患者是否因此不良是□ 否□ 事件而退出试验研究者签名：日期：

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