从中西医学的竞争和渗透谈现代中医临床思维的变革_徐承祖

医学与哲学第19卷第12期1998年12月

从中西医学的竞争和渗透谈现代

中医临床思维的变革

徐承祖江苏省金湖县中医院(211600)　

现代中医的临床思维正在发生着变革,一个以辨(西医之)病为纲、辨(中医之)证为目,辨病论治为经、辨证论治为纬的临床思维新模式,已经呼之欲出。这正是21世纪中医学发展的必由之路,学术界必须从唯物辩证法的角度来审视这场变革,并因其势而利导之。

关键词:中西医学　临床思维　辨病论治　辨证论治

　　一、竞争与挑战

一个多世纪以来,中、西医学之间的竞争,导致了中医临床阵地的日趋窄化。

19世纪中叶以前,华夏这块辽阔领域曾经是中医学独霸的一统天下,传统的辨病、辨证论治的临床思维,涵盖着整个疾病谱[1,2,3]。西学东渐之后,特别是20世纪中叶以来,西医学在诊断、急诊和外科手术等方面的突飞猛进和一些高效特效的化学药品相继问世,加速了西医对中医临床阵地的“蚕食鲸吞”。以热性病而言,历史上许多著名中医都是以治疗热性病而起家的。作为中医学特色之一的辨证论治,可以说也是以治疗热性病为基础的伟大创造。然而历史发展到今天,情况就不一样了。由于现代预防医学的发展,热性病中属于传染病的那一部分正在减少以至被消灭,其余的热性病包括相当多的急性感染性疾病,被西医诊治着。我们的临床实践还表明:由于抗菌素和大型输液的广泛应用,许多热性病在病程中被“截断”,经典的疾病传变模式不复存在。伤寒“少阴病”和“厥阴病”以及温病“热入营血”证,不但在西医病房里难以见到,即使在中医病房里也很少发生。因而,带教中医实习生不得不“纸上谈兵”。临床实践,只有临床实践,才是造就名医的摇篮。人们在嗟叹新一代名中医缘何“难产”?热性病的中医临床阵地的丢失,不能不说是一个重要原因。

我们的服务对象是今人而不是古人。处于现代高科技大环境中的今人,就诊时要求确诊的是充分运用现代科技的现代医学的病名。例如以咯血为主症的疾病,在现代医学就区别为支气管扩张、肺结核、肺炎、肺癌、风湿性心脏病等疾病,其病因、病性、病位都具有较大的确定性;而中医的诊断大多以症状、中医病因或病位等命名,如咳嗽、饮证、胁痛等,以其局限性和模糊性,远远不能满足现代社会的需求。

出于竞争的需要,中医医疗机构也竞相引进一批现代医疗设备,如X光机、超声波、心电图乃至CT等。这对于提高中医的医疗质量,满足社会需求,无疑是大有裨益的。但这些现代医疗设备的利用率远较西医院为低。从卫生经济学观点来看,这里存在着卫生资源的浪费;面对西医学在医学与哲学第19卷第12期1998年12月

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定处方”式的辨病论治有可能丢掉中医辨证论治的精髓,继而又产生了在辨西医之病前提下的辨证分型论治的临床思维新模式,并逐步为广大中医人员所认同。这种模式既充分运用现代诊断技术,又充分体现中医辨证论治特色。但仍有人指责它有“对号入座”之嫌,被视为辨证论治的异端;殊不知,分型论治并非自今日始,张仲景的六经病辨证,下分若干证型,就是典型的分型论治。因此,尽管分型论治的模式屡遭非难,30多年来,中医临床却一直广为沿用,至今方兴未艾。并且对一些常见病,已经积累了相当数量明确西医诊断的疾病的宏观分型辨证资料,有的还充实了微观辨证的内容。在此基础上,全国性的中医和中西医结合学术组织制订了若干明确西医诊断的疾病的辨证分型标准,作为中医医政管理部门评价中医医疗质量和科研、药政部门评定中医药临床疗效的规范。通过大样本的临床资料的积累,对一些常见病的病因病机取得了规律性的认识,如对Ⅱ型糖尿病的大量病例的临床分型辨证证实:气阴两虚型所占比例高于阴虚热盛型和阴阳两虚型,为糖尿病的基本证型,血瘀为主要兼证;又如心绞痛型冠心病的基本证型是心血瘀阻,兼证是气虚、寒凝、痰阻。辨证分型向基本证型的认定“聚焦”,使专病专方的产生成为可能。这种专病专方与原始的“对症治疗”和我国50年代后期兴起的“协定处方”以及日本70年代盛行的所谓“方证相对论”、“方病相对论”,是有本质区别的,因为它是辨病与辨证密切结合的产物。现代中医临床思维的趋向越来越清晰:一个以辨(西医之)病为纲、辨(中医之)证为目,辨病论治为经、辨证论治为纬的临床思维新模式,已经呼之欲出。而这种辨病、辨证论治新模式,又将为各种疾病微观辨证资料的不断充实和特异性较强的专病专方的筛选,开辟广阔的道路。[4]

诊断上的竞争,现代中医临床思维遇到了知识结构的挑战。中医诊断的实际上的从属地位,使得在中医病房里工作的中医人

员,即便是被灌输过不少现代医药知识的中医院校毕业生,也深感现代医药的“书到用时方恨少”!

近20年来,各级中医医疗机构纷纷建立,用行政手段从机构建设上保证了中医临床阵地的巩固和扩大。但是,我们不无忧患地注意到,中医医疗机构的建立,并不意味着中医临床阵地的窄化问题已经解决。据北京曾经调查过的6所国家级和市级中医院,其病房的中医治疗率也只有60%,其它一些基层中医院可能还要低一点。病房收治病种数的增加与中医治疗率的“滑波”这对矛盾,始终困扰着中医院。可见,就是在中医医疗机构如雨后春笋的今天,仍然存在着中医临床阵地的“救亡”问题。这不是危言耸听,而是客观事实。

二、渗透与机遇

西医药在我国的普及,对中华民族的健康和繁衍昌盛作出了很大贡献。由于中、西两种医学的长期并存,两者之间不但存在着竞争,同时也不可避免地发生着渗透。

由于现代医疗设备的引进,把中医对疾病的认识,从宏观导入微观层次,从而大大提高了观察的深度、广度和精度。

现代医学在治疗上对中医学的渗透,不仅表现在现代中医也掌握了使用输液、某些抗菌素以及一些手术疗法和急救技术,而且还表现在现代中医在辨证论治的同时,借鉴现代医学理论,指导应用中药,即所谓“辨病用药”和“中药西用”。本世纪50年代后期西医学习中医高潮中产生的“协定处方”,应当说是对病、证联系的最早期的探索,它实际上是现代条件下辨(西医之)病运用中药复方的雏型;60年代以后,学术界很快意识到,这种“协·628·

现代社会快节奏的生活,呼唤着高效、特效、安全、可靠、多途径给药和便携的中成药问世,中药剂型的改革迫在眉睫。由国家中医药管理局主持开发的三批急诊必备中成药相继推向临床,在一定程度上满足了这方面的社会需求。而这些急诊必备中成药的研制,从科研设计到临床观察、疗效评定,乃至实验研究,无不体现着辨西医之病和辨中医之证相结合的临床思维。可以说,没有辨病与辨证相结合的临床思维新模式,便不可能产生这些急诊中成药。耐人寻味的是:“许多衍生于辨证论治、有着较完整的临床药理评定的中成药在临床应用时,并不按照严格的辨证进行施治,而实际上是按西医的辨`病'给药”[5]。这种现象提示我们:西医之病与中医之证确实存在一定的相同规律和本质联系。中医也对西医学发生着渗透。世界性的难治疾病和药源性疾病的增多以及“回归大自然”的潮流,促使人们从中医中药方面找出路。在我国,综合性医院都设有中医科,有的还开设了中医病房。西医的各临床学科都不同程度吸取了中医疗法之长,以补西医之短。生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变,使现代医学转而将目光投向中医学的天人相应、形神合一的整体观。作为中、西医学相互渗透的产物,中西医结合近40年来,在临床疗效的提高和科研成果的产生方面,以无可辩驳的事实,证明了它旺盛的生命力。

三、补课与复归

中、西医学之间竞争和渗透的现实表明:处于世纪之交的中医学,面临着严峻的挑战和难得的机遇。敢问21世纪中医学的发展路在何方?路就在于变革中医临床思维模式。

自然科学史告诉我们:人们对自然界的认识经历了一个辩证发展的过程。早期,必然要经过朴素自然观这一阶段;自然医学与哲学第19卷第12期1998年12月

科学发展到一定程度,朴素自然观必然被形而上学自然观所代替。这个阶段的自然科学是对自然现象作分门别类的研究,以

弄清楚自然界总画面的各个细节。这在当时是认识史上的一个进步;但是,形而上学思维方式所固有的孤立、静止、片面的局限性,又决定了它必然被尔后的辩证唯物主义自然观所代替,也就是建立在严格的科学事实的基础上,自然科学“从形而上学的思维复归到辩证的思维”。这是自然科学发展的普遍规律。中医学当然也不例外,滞留于朴素自然观这一阶段的中医学,也必须“补”上形而上学自然观这一课,方能进而实现在更高的基础上对辩证思维的复归。诚然,我们不应超越历史条件而荷求于古人,但是,在现代科技高度分化,又高度综合的今天,如果还将中医学的哲学指导思想人为地“拔高”,认为中医学无须经过形而上学自然观这一阶段,就可以径直纳入当代辩证唯物主义轨道,那只能是天方夜谭。

显然,现代中医不可能,也完全没有必要再回到18世纪之前形而上学自然观鼎盛的那个时代,去进行“分门别类”的探索。日新月异的现代高新科学技术,为中医学的“补课”和“复归”提供了极佳的机遇和捷径。西医发展成为现代医学,正是得力于迅速地、广泛地应用当代科学技术的最新成果于基础医学与临床医学。它虽然还没有穷尽人体生命科学的全部,它的理论也还有不少有待验证和更新;但它在应用现代科技方面毕竟比中医学先行了一步乃至几步,特别是它建立在现代解剖学、生理学、生物化学、细胞学、微生物学、病理学等现代科技基础上的关于疾病诊断的认识,我们中医尽可以实行“拿来主义”,为我所用。盖中医学与西医学研究的客观对象是同一的,都是人体的健康与疾病。医学上对一种疾病,可以有多种治疗方法,但诊断[6]

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以适应岗位的要求,似乎非得“大器晚成”不可。因此,当务之急是尽快编写一套充分体现这种新模式的中医临床教材,首先是内、妇、儿科教材,以便对这场临床思维的变革推波助澜,因其势而利导之。而这套教材的编者群体则应以长期在中医病房里工作的骨干医师为主体,适当聘请部分中医文献学和中医基础理论的专家共同参与,以确保这套临床教材的继承性、实用性和创新性。在21世纪即将来临之际,我们翘首以待这套新教材的早日问世。

参考文献

1.董　平.辨证施治与辨病施治纵横观.中国医药学报,1995,10(1):8

2.徐永昌,杨　军.辨病辨证论治古今观.中国医药学报,1996,11(4):6

3.王　琦.论现代中医临床诊疗体系的建立—走出轻辨病重辨证的误区.中国中医药报,1997,10:20.第3版.

4.徐承祖.从认识论谈中医分型论治.医学与哲学,1983,4(2):9

5.周建宣,周诗宣.从临床疗效的评定看辨证论治.中医杂志,1998,39(2):116

6.恩格斯.自然辩证法.北京:人民出版社,1971,29DiscussionontheReformofTraditionalChineseMedicineinClinicalMethodologyDuetoInfiltrationofWesternMedicineXuChengzu.JinhuHospitalofChineseTraditionalMedicine,JiangsuProvince211600

Abstract:Theclinicalmethodologyofthepresent-daytraditionalChinesemedicineischanging,Anewmodeisformingandwillappearwhenneeded,whichisbasedondif-ferentiationofdiseaseswithdifferentiationofsyndronesandcombinesthetreatmentbydifferentiationofdiseaseswiththetreatmentbydifferentiationofsyndromes,Thisisamethod,whichwehavetousein21thcenturytolargeex-tent.Wehavetosurveythereforminacademiccirclesintheviewofdialecticmaterialismandmakethebestuseofthesituation.

KeyWords:TraditionalChinesemedicine　Westernmedicine　Clinicalmethodology　Treatmentbydifferentia-tionofdiseases　Treatmentbydifferentiationofsyndromes

(收稿:1998-09-23)

标准却只能有一个。毫无疑问,对中医基本理论中那些涉及数理化、天地生和文史哲等方面的内容,应当引进多学科加以研

究;但是就临床医学而言,首先和主要的还是要充分利用和借鉴现代医学的诊断。在这一点上,我们没有理由囿于门户之见,舍现代医学之近而求多学科之远。

唯物辩证法认为,任何发展都是辩证的否定,即否定之否定。所谓辩证的否定就是“扬弃”,即新旧事物之间既克服又保留,既变革又继承。纵观中国医学史,在中医学的早期,辨病、辨证论治的雏型滥觞于《内经》,但由于它仅有一些证候名称,散见于各篇大论,尚缺乏系统的治法方药的论述,应当说,《内经》的临床思维是以辨病论治为主的;从汉代张仲景的《伤寒杂病论》到清代温病学说的昌盛这一段漫长的历史时期,传统辨病论治和辨证论治虽然均有了长足的发展,但由于“证”的概念相对于“病”来说,更能强化中医理论中整体观念、动态变化、因人因时因地制宜的理性优势,更有利于“治病求本”,因而,在临床实践中,辨病对于论治反倒显得次要,而辨证对于论治却占有主导位置,并形成了中医学的一大特色。这是对《内经》的临床思维的“既克服又保留”;辨证论治并非完美无缺,它的“灵活无边”以致难以重复和难以评定疗效的弊端,又成了中医临床医学发展的障碍。现代中医适时抓住了现代医学对中医学的渗透这一机遇,引进现代医学诊断,通过移植和嫁接,建立了辨病为主导,辨病与辨证论治相结合的临床思维新模式,这是一次否定之否定。它既“克服”了中医辨病之短,又“保留”了中医辨证之长。在现代中医临床思维新模式已经广为流行的时候,作为中医临床和育人之规范的中医院校教科书,却显得滞后,无怪乎一些中医院校毕业生走上工作岗位后一时难

(责任编辑　王宝瑞)