北京工业大学研究生体检表

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姓 名 性别 年龄 民族 相 片 既往病史（此栏由学生如实填写） （学院盖骑缝章） 眼 科 裸 眼 视 力 右 左 矫 正 视 力 右 矫正度数 检查者 医师意见 签名 左 矫正度数 检查者 彩色图案及彩色数码检查： 色 觉 检 查 眼 病 色觉检查图名称（ ） 单色识别能力检查： 红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ） 医师意见 签名 血压 ／ Kpa ( mmHg) 检查者 发育情况 心 脏 及血管 呼吸系统 内 科 神经系统 口吃（ ） 肝 厘米 性质 肾 腹部器官 脾 厘米 性质 其 它 身高 厘米 体重 千克 外 科 皮 肤 颈 部 四 肢 其 它 听 力 耳 鼻 喉 科 嗅 觉 耳鼻咽喉 唇 腭 口 腔 科 左耳 米 右耳 米 面 部 脊 柱 关 节 检查者 医师意见 签名 检查者 检查者 医师意见 签名 医师意见 签名 医师意见 签名 牙 齿 齿缺失（ ） 其 它 胸部DR 数字化摄影 肝功能检验结果 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 体检机构 意见 体格检查结论： 根据教育部教学司体检标准有关规定，体检结果属于： 。 主检医师签名： 体检医院公章 年 月 日 说明： “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，违反招生体检相关文件，不符合各专业

体检标准的，将取消入学资格。