_______支行：
单位：广州市______有限公司
法人代表人：______
身份证号码：
受委托人：______ 性别：______
身份证：______________________________。
办理银行结算帐户销户手续。账号：_______________。
授权有效日期： 年 月 日至 年 月 日
(附：法人代表人、受托人身份证明)
法定代表人签名（单位公章）：
年 月 日
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