第１Ｉ卷第１３期・总第１６５期 ２ ０ １ ３年７月・上半月刊 ◎ 慢性萎缩性胃炎防治若干问题及对策 ※ 刘柏宏 邱作成’ 李志钢 闰宏宇’ 门若庭 乐德行 （１维吾尔自治区中医院 医科大学附属中医院，乌鲁木齐８３０００２； ２四川大学华西医院消化内科２０１１级研究生，成都６１００４２） 摘要：目的探讨慢性萎缩性胃炎诊治问题及策略方法。方法结合现代医学病因治疗研究进展，应用中医因机证治，整体和微观 辨证结合研究方法，治疗慢性萎缩性胃炎。结果 中医整体和微观辨论证结合方法，能阻断或逆转部分肠上皮化生和异型增生，使药 物预防胃癌成为可能。结论 中西医结合治疗慢性萎缩性胃为有效治疗方法。 关键词：慢性萎缩性胃炎；防治；对策 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｒＬ １６７２—２７７９．２０１３．１３．０７３ 文章编号：１６７２—２７７９（２０１３）一１３—０１０５—０２ Ｌ／ｕ Ｂａｉ ｈｏｎｇ Ｚｕｏｃｈｅｎｇ ＬｉＺｈｉｇａｎｇ Ｙａｎ ｈｏｎｇｙｕ＇Ｍｅｎ Ｐ￣ｔｏｔｉｎｇ。ＹｕｅＤｅ ｘｉｎｇ 口Ｘｉｎｊｉａｎｇ ＵｙｇｕｒＡｕｔｏｎｏｍｏｕｓ Ｒｅｇｉｏｎ Ｃｈｍｅ￣Ｍｅｄ￣ｉｎｅ Ｈｏｓｐｉｔａ￣ｔｈｅ Ｆｏｕｒｔｈ ＡｆｉｆＣｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＸｉｎｊｍｎｇ ＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ； ２ Ｃｏｈｏｒｔ ２０１１ Ｐｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅ Ｓｔｕｄｅｎｔｆｒｏｍ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ Ｗｅｓｔ ｃｈｉｎａ ＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｉｃｈｕａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ ６１０ｏ４２，Ｃｈｉｎａ） Ａｌｍｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ａｔｒｏｐｈｉｃ ｇａｓｔｒｉｔｉｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃｓ．Ｍｅｔｌｍｄｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｔａｔｕｓ ｏｆ ｃｈｒｏ— ｉｎｃ ａｔｒｏｐｈｉｃ ｇａｓｔｉｒｔｉｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＴＣＭ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｉｓｅａｓｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉｏｎ ｔｈｅｏｒｙ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｍｏｄｅｍ ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ ｗｅｒｅ ｃｏｎｄｕｃ— ｔｅｄ ｔｏ ｅｘｐｌｏｅｒ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｆｏｒ ｃｈｒｏｎｉｃ ａｔｒｏｐｈｉｃ ｇａｓｔｒｉｔｉｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ ｗｅｓｔｅｒｎ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｉｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ａｔｒｏｐｈｉｃ ｇａｓｔｒｉｔｉｓ，ｔｈｅ ｄｒｕｇ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｇａｓｔｉｒｔｉｓ ｃａｎｃｅｒ ｉｓ ｐｏｓｓｉｂｌｅ．Ｃｏｎｄｕｓｉｏｎｓ Ｃｏｍｂｉｉｎｎｇ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ ｗｅｓｔｅｒｎ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ｉｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ａｔｒｏｐｈｉｃ ｇａｓｔｒｉｔｉｓ． 脚ｗｏｒｄｓ：Ｃｈｒｏｎｉｃ ａｔｒｏｐｈｉｃ ｇａｓｔｒｉｔｉｓ；Ｃｏｎｔｒｏｌ；Ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ 慢性萎缩性胃炎（Ｃｈｒｏｎｉｃ Ａｔｒｏｐｈｉｃ Ｇａｓｔｒｉｔｉｓ，ＣＡＧ） 常在肿瘤组织中出现高表达。研究ｒ２ ＣＯＸ＿２在浅表性胃 指胃黏膜上皮遭到反复损害后导致的黏膜固有腺体的萎 炎、萎缩性胃炎、肠化生、不典型增生、早期胃癌及进 缩甚至消失的病变。是消化系常见病、多发病，为胃癌 展期胃癌中的表达逐步增强，其显著表达，表明与胃癌 前状态。ＣＡＧ伴不完全型肠上皮化生或中、重度异型增 密切相关。其抑制剂的开发，有望成为胃癌预防的重要 生被认为是癌前病变。其有效防治一直是世界各国医学 的有效途径之一。 研究的热点。虽然应用胃黏膜保护剂、抑酸剂、促动力 １．１．４ １＂５３基因突变与细胞凋亡失控受基因控制的程 药等方法可改善缓解症状，但临床仍缺乏有效阻断或逆 序性死亡过程是细胞凋亡，人类肿瘤发生最广泛的突变 转方法。近年中医药治疗ＣＡＧ研究取得积极疗效，阻断 基因是Ｐ５３基因，包括野生型Ｐ５３基因（ｗｔＰ５３）和突变 或逆转部分肠上皮化生和异型增生，使药物预防胃癌成 型Ｐ５３基因（ｍｔＰ５３），ｗｔＰ５３可诱导细胞正常凋亡，当 为可能。 Ｐ５３基因发生突变时，ｍｔＰ５３不能引起细胞增殖停滞或 １现代医学研究进展 凋亡，细胞内受损或错配的ＤＮＡ就不能修复或清除，从 １．１病因 而导致体内突变型细胞增多。胃癌早期阶段已＿３ 开始出 １．１．１幽门螺杆菌感染大量研究表明ＣＡＧ与幽门螺 现ｐ５３基因突变或缺失。胃黏膜肠化生后细胞凋亡表达 杆菌（Ｈｐ）感染密切相关。ＣａｇＡ阳性＿】 的Ｈｐ感染者， 的异常与凋亡基因Ｂｃｌ－２、Ｐａｘ、Ｃａｓｐａｓｅ－３关键蛋白 发展成萎缩性胃炎及胃癌的危险性，是阴性者２倍。Ｈｐ 酶、Ｃｙｃｌｉｎｇ正性调节因子异常表达［４３也密切相关。 刺激上皮细胞分泌许多细胞因子ＴＮＦ等，都可促进细胞 １．２治疗ＣＡＧ要定期复查，如发生重度萎缩性胃炎 增殖呈进行性增加。从而加速从胃炎、癌前病变到胃癌 伴有不典型增生时，可考虑内镜下病变黏膜切除。根据 组织转变。 病情予以对症治疗。如胃肠运动功能紊乱，胆汁反流严 １．１．２ 胃肠运动障碍，碱性肠液反流研究表明，胆汁 重者予胃复安等促进胃肠蠕动；胃酸分泌减少、消化功 反流性肠液可损害胃黏膜，显著破坏胃黏膜屏障，引起 能紊乱可予稀盐酸、胃蛋白酶合剂或五肽胃泌素口服。 慢性浅表性胃炎。幽门括约肌功能障碍等因素而造成长 Ｈｐ感染者进行必要抗菌三联疗法或四联疗法。也可选用 期胆汁反流，常见进展为ＣＡＧ。 叶酸。 １．１．３ 环氧合酶（００ｘ） （ＣＯＸ．２）是快速反应基因， ２中医药治疗研究现状及对策 此病属中医“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”等范畴。 ※基金项目：国家自然科学基金课题［ＮＯ：８１０６０２８８３ 《素问・五常政大论》云“卑监之纪，其病留满痞塞。” ＊通讯作者 而《脾胃论》就有“脾无积血不痞”；《此事难知》日： ◎ ＣＨ ｉＣｑＥＳＥＭＥＤ鏖 “伤寒痞者，从血中来”。《丹溪心法・嘈杂》有：“嘈杂， 是痰因火动，治痰为先。”《兰室秘藏・中满腹胀论》日： “有膏粱之人，湿热郁于内而成胀满者。”明示与饮食不 节相关。《景岳全书・痞满》云：“怒气暴伤，肝气未平 而痞。”情志内伤为另一诱因。《类证治裁》亦云“痰挟 淤血成窠囊，作痞，脉沉涩日久不愈……宜从血郁治 ”证实病机与痰浊、淤血有关。 ……第１２ ０ １ ３卷年第７１３月－期・总上第１半月６５期刊 胃胀、胃痛，去军区总医院做电子胃镜示“慢性萎 缩性胃炎伴肠化”ＨＰ（一），诊断慢性萎缩性胃炎伴肠 化。予以“胃复安”，“雷尼替丁枸橼酸铋”，“奥美拉唑” 等药口服，时轻时重，此次发病一周前饮酒诱发加重， 再致军区总医院做电子胃镜示“慢性萎缩性胃炎伴 重度肠化”ＨＰ（一），口服上述药物效果不显而就诊。症 见：面色萎黄，胃胀，隐痛不适，纳差，嗳气，寐安， 小便调，大便溏稀，舌暗红，边有齿痕，苔薄欠津，脉 细。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃脘痛。 属脾胃气阴两虚，血瘀浊毒。予以健脾益气，益胃养阴， 化瘀解毒剂。太子参１５ｇ，茯苓１５ｇ，炒薏苡仁２５ｇ，炙 甘草６ｇ，沙参１２ｇ，麦冬１２ｇ，神曲１５ｇ，延胡索９ｇ，佛 手９ｇ，陈皮６ｇ，鬼箭羽２０ｇ，沙棘果１０ｇ，半枝莲１２ｇ。 ６剂水煎服，Ｅｔ １剂。复诊：服药后病情好转，胃胀， 隐痛不适症有减，纳食增，仍嗳气，大便溏薄。上方加 旋复花９ｇ，加强降逆和胃。８剂水煎服，ｔｔ １剂。三诊： 胃胀，隐痛不适，嗳气症消，纳食可，大便成形，日行 次。治守原方８剂巩固疗效。后随证更方六月，复查 电子胃镜示“胃部未见异常”。 一多数医家认为病因多由表邪入里，饮食不节，情志 不畅，脾胃亏虚，痰浊内壅而至，病位肝、脾、胃等。 病机多属脾胃运化失常，气机升降失司。治法多选用消 导和中、辛开苦降，疏肝理气等。经方半夏泻心汤，生 姜泻心汤，甘草泻心汤，柴胡疏肝散，枳实消痞丸、中 满分消汤等验方仍在指导临床。 近代研究取得新进展。邓铁涛 认为微观胃阴亏 损，络脉瘀阻，濡养失司，致胃腺体萎缩。王爱云等 ］ 认为基本病机是脾胃虚弱，血瘀、气滞、湿热兼夹，血 瘀为病情转化的关键因素。微观实验研究 血瘀贯穿此 病全过程。脾胃虚弱、脾胃湿热、肝胃不和、胃阴不足、 胃络瘀血为口 最常见证型。而 益气健脾、疏肝理气、 滋阴养胃、清热化湿、温中健脾、活血化瘀、温阳补肾 等法比较常用，而以前两者居多。 临证单一证型比较少见，多为复合证型，故须详辩 虚实、寒热、血瘀、浊毒。初期攻邪治标。久病正虚邪 实，治宜扶正驱邪相兼。正如《杂病源流犀烛》“虚则补 其气，实则消食、豁痰、除湿、清热、消导，但不可用 峻剂”的论述比较切合实际，值得临床参考。 另外常可遇到应用铋剂或质子泵抑制剂（ＰＰＩ）＋ 两种抗生素等疗法并配胃黏膜保护剂、抑酸剂、促动力 等药长期应用，而疗效欠佳，缠绵难愈，ＨＰ仍（＋）。 宜每证型酌情重用活血化瘀，清热解毒药 。。，如三七、 丹参、三棱、莪术、黄连、仙鹤草、蒲公英、半枝莲、 白花蛇舌草等中药，可提高抑菌、杀菌及阻断或逆转部 分肠上皮化生和异型增生疗效。但中病即止，谨防矫枉 太过而伤中气。后期夔理脾肾，调达情志，节制饮食， 扶正去邪，以防再发。 兹举一例，以飨读者。李某，男５０岁，因“胃胀、 胃痛三年加重一周”而就诊。患者诉三年前饱食后诱发 （上接第１０３页）与发挥均超出原教材模板范畴，充分发挥了 同学的创造性； 参考文献 ［１］Ｌｉｕ ＨＦ Ｌｉｕ ＷＷ Ｆａｎｇ ＤＣ．Ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ａｐｏｐｔｏｓｉｓａｎｄ ｐｒｏｌｉｆ— ｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｒｄｎｏｍａ ａｎｄ ｉｔｓ ｐｒｅｃａｎｃｅｒｏｕｓ ｌｅｓｉｏｎ［Ｊ］．ｓ垴ｉｅ Ｈｕａｒｅｎ Ｘｉａｏｈｕａ Ｚａｚｈｉ，１９９９，２（７）：６４％６５１． Ｅ２］丁小云，李定国，陆汉明．幽门螺杆菌感染的胃黏膜上皮细胞环氧合酶一２表达 及意义［Ｊ］．中华肿瘤杂志，２００５，２７（４）：２３２－２３４． ［３］柏鉴东，韩国新，周玲．胃癌及癌前病变ｐ５３蛋白及Ｋｉ－６７抗原床意义［Ｊ］．山东 医药，２００７，４７（２２）：４６＿４７． Ｅ４］李子俊，林秋雄，王启仪，等．胃癌及癌前病变细胞增殖和凋亡与Ｂｃｌ－２／Ｂａｘ表 达的关系［Ｊ］．中华捎化杂志，２０００，１９（１１）：９９％１００１． Ｅ５３Ｘ￣中光．邓铁涛教授临证中脾胃学说的应用（一）［Ｊ］．新中医，２０００，３２（２）：１４． Ｅ６］Ｉ．爱云，单兆伟．慢性萎缩性胃炎从瘀血论治＿Ｊ］．中国中西医结合脾胃杂志， ２ＯＯ０，８（５）：２９ｏ＿２９１． Ｅ７３郭明娥．慢性萎缩性胃炎的中医活血祛瘀疗法临床综述ＥＪ］．中国现代药物应 用，２００８，２（２０）：１１７－１１８． Ｅ８］ｔ萍，唐旭东，卞立群，等．慢性萎缩性胃炎中医证候特征及辨证用药规律分析［Ｊ］． 中国中医药信息杂志，２００８。１５（２０）：９２－９３． ［９］王伟，朱方石，吴晓燕．慢性萎缩性胃炎中医药治法分类研究ＺＥＪ］．世界华人 消化杂志，２００８。１６（３２）：３６９２－３６９５． （本文校对：杨佳收稿日期：２０１３－０５—２８） 波折。开始同学们时觉得新鲜、激情高涨。在中后期有些 厌倦，有些辛苦，希望老师回到课堂灌，并输出老师的见解 三是通过制作ＰＰＴ，并上台演讲，培养了同学表达（文 字与语言）能力，沟通（与组间、全班及老师）技巧，协助（组 和经验。因而学生对课堂教学”整体效果”评分并不高，老 师也十分诧异和遗憾。不久，同学进入医院实习了，班长 代表同学表达了真实感受：十分感谢老师帮助我们建立了 自主学习、思考、自我约束的学习方法，使我们较顺利 适应新环境，并在临床中及时找到了方向……。案例学习 资源，包括３Ｏ份Ｐ ，３０个视频；经过同学剪辑、文字翻 内）精神，甚至包括把握语言节奏、归纳要点、突出重点等 也得到初步训练。“台上１Ｏ分钟，台下１Ｏ年功”真可谓过 了一把“当老师”的瘾。 四是通过光碟制作，从拍摄、文字翻录与整理、录像剪 辑、配字幕等大部分工作让同学共同参与，使之还学到了 有关拍摄与视频制作知识。 录并配字幕，已制作成《自主学习》ＤｖＤ光碟，供每位同学 共同分享。进一步设想：建立伤寒论自主学习网站，并不 总之，通过立体思考问题的方法建立，综合素质得到 全面锻炼和提升。在自主学习实施过程中也出现过一些 断补充完善，让各位发表见解，面向同行分享。 （本文校对：杨佳收稿日期：２０１３＿０５—０８）
