中小学校舍安全排查表

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中小学校舍安全排查表

市、县（区）名称： 学校名称： 学校代码： 学校地址： 学校负责人： 教育局负责人： 校安办负责人：

校安办（盖章）

二OO九年 月

中小学校舍场址安全排查表

县（市、区） 乡（镇） 学校名称 建校时间 学校类型 学生数 学 校 地形地貌 教职工数 学校地址 占地面积（m2） 学校管理性质 学生寄宿情况 历 史 受灾情况 洪涝灾害 威胁情况 排查人： 年 月 日 校 舍 场 址 排 查 情 况 堰 塞 湖 威胁情况 排查人： 年 月 日 蓄 水 池 威胁情况 排查人： 年 月 日 淤 地 坝 威胁情况 排查人： 年 月 日 病险水库 威胁情况 排查人： 年 月 日 尾 矿 坝 威胁情况 排查人： 年 月 日 储 灰 库 威胁情况 排查人： 年 月 日 台风、雷电 威胁情况 排查人： 年 月 日 校 舍 场 址 排 查 情 况 泥石流、山体滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝等威胁情况 输气输油管道、高压走廊、大型变压器、生产、经营、储存有毒危险品、易燃易爆危险品等威胁情况 其他灾害 威胁情况 排查人： 年 月 日 排 查 结 论 意 见 （安全使用、迁移避险、其他处置意见） 排查人： 年 月 日 排查人： 年 月 日 排查组组长：（签名） 副 组 长：（签字） 年 月 日 教育部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 国土部门 审核意见 有 关 部 门 审 核 意 见 水利部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 住房和城乡建设部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 安全监督 部 门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 地震部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 消防部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 有 关 部 门 审 核 意 见 气象部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 其他部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 县(市、区)校 安 办 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日

中小学校舍建筑安全排查表

县（市、区） 乡（镇） 学校

建筑名称 建筑用途 建设年代 校舍概况建筑面积 （m） 原勘察单位 2建筑物基本情况 档案资料情况 历史使用和维修改造情况 原设计单位 原施工单位 建筑高度 m 原监理单位 层数 设计搞震设抗震设防 烈 度 防类别：甲、乙、丙、丁类 建筑体型 设计使用 年 限 楼面、屋面 类 型 工程检测 设备安装 结构类型 投资立项招投标文件资炎 工程地质建筑结构勘察资料 设计资料 资 料 资 料 施工资料 竣工验收 资 料 历 史 受灾情况 抗震设防 安全情况 排查人： 年 月 日 建筑安全 情 况 排查人： 年 月 日 防 洪 涝 安全情况 排查人： 年 月 日 校 舍 场 址 排 查 情 况 防山体滑坡 安全情况 排查人： 年 月 日 防泥石流 安全情况 排查人： 年 月 日 防 雷 击 安全情况 排查人： 年 月 日 防 火 安全情况 排查人： 年 月 日 其 他 安全情况 排查人： 年 月 日 建筑排查结论意见 （安全使用、鉴定加固、拆除重建） 排查组组长：（签名） 副 组 长：（签字） 年 月 日 教育部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 有 关 部 门 审 核 意 见 国土部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 住房和城乡建设部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 水利部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 安全监督 部 门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 地震部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 消防部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 有 关 部 门 审 核 意 见 气象部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 其他部门 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日 县(市、区)校 安 办 审核意见 负责人（签字） 单位（盖公章） 年 月 日