工程变更费用申请表

工程变更费用申请表

工程名称：乃东县昌珠镇扎西曲登新农村建设工程 编号：001 变更项目 乃东县昌珠镇扎西曲登新农村建设工程 申请日期 2012年 4 月 15日 要求批复日期 变更工程量及价格 项 目 名 称 工程量 单位 挖一般土方 变 更 增 加 工 程 量 985．53 m3 m3 m m 盏 株 单价 19.57 27.22 1129.17 523 11158.19 256.01 合计 19282.19 13538.52 90333.77 28765.00 111581.91 15872.32 19046.29 5511.07 10364.05 工程量 985．53 497．29 80 55 10 62 单位 m3 m3 m m 盏 株 单价 19.57 27.22 1129.17 523 11158.19 256.01 合计 19282.19 13538.52 90333.77 28765.00 111581.91 15872.32 19046.29 5511.07 10364.05 年 月 日 审核后工程量及价格 土方外运5km以内 497．29 修筑围墙 修筑排水沟 太阳能路灯 栽植乔木 措施费 规费 税金 合计：314295.12元 80 55 10 62 审核后合计：314295.12元 施工单位(盖章)： 填表人（签字）： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 监理工程师审核意见： 经现场核实，增加工程量准确，对招投标文件审查施工单位报价与投标文件一致，审查施工单位报价为：314295.12元，经监理单位最终审定价格为314295.12元。请业主最终审定。 项目监理机构（章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 建设单位审定意见： 建设单位（公章）： 负责人（签字）： 日期： 年 月 日 本表由施工单位填写一式三份，审核后报建设、监理、施工各一份。

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