失眠之中医问诊单

失 眠 之 中 医 问 诊 单

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睡眠障碍之

1、入睡困难 2、睡后易醒（醒来凌晨几点 点） 3、睡眠表浅

类型 4、早醒（醒来凌晨几点 点） 5、多梦纷纭 6、噩梦 7、嗜睡 8、醒后疲劳 9、睡眠颠倒 10、其他

有睡意 夜晚有睡意

睡意

1、入睡困难 2、睡后醒来不易再次入睡 3、频繁醒来

白天有睡意

1、白天可以入睡 2、白天亦难入睡

无睡意 夜晚无睡意

0、睡意减少 1、全无睡意

白天无睡意

0、睡意减少 1、全无睡意

影响因素

0、无明显诱因 1、心情 2、环境 3、心悸 4、胸闷 5、咳嗽 6、气喘 7、腹痛 8、腹泻 9、尿频 10、恶心 11、口渴 12、瘙痒 13、疼痛 14、烦热 15 其他

病程

年 月 周 天

1、高血压 2、糖尿病 3、冠心病 4、脾胃病 5、关节炎

现有疾病 6、心脏疾病 7、脾胃疾病 8、脑血管疾病 9、肝胆疾病 10、内分泌疾病 11、皮肤疾病 12、泌尿系疾病 13、精神疾病 14、其他

部位 1、前 2、后 3、左 4、 右 5、顶 6、脑内

头

无

程度

1、轻、一般 3、 较重 4、剧烈

痛 性质

1、 隐痛 2、钝痛 3、锐痛 4、 刺痛 5、胀痛

异 常

类型

1、持续 2、偶尔 3、定时 4、无规律

头 晕

程度 类型

1、轻、一般 3、 较重 4、剧烈

1、持续 2、偶尔 3、起坐后 4、转头后 5、定时 6 无规律

头部

伴随

0、无 1、恶心呕吐 2、视物模糊 3、步态不稳 4、其他

头部其他 1、头胀 2、头痒 3、紧束感 4、脑鸣 5、眼肌痉挛 6、面肌痉挛

不适 眼部

7、脱发 8、感觉异常 9、斑秃 10、秃顶 11 其他

0、 无异常 1、干涩 2、有血丝 3、易流泪 4、眼屎多 5、畏光 6、视物模糊 7、其他

耳部

0、无异常 1、耳鸣 2、耳聋 3、耳痛 4、回声 5、其他

鼻部

0、无异常 1、鼻塞 2.、流涕（a 清稀 b 粘稠 c 色淡 d 色黄 e 其他） 3、嗅觉减退 4、嗅觉失灵 5、嗅觉过敏

6 其他

口渴程度

1、轻、中度 3、重度 4、极度

1、想喝水 2、不想喝水 3、想喝水但咽不下

渴感

不渴 口渴

4、不想喝但自我强制喝水 5 其他 何时口渴

1、白天 2、夜晚 3、晨起 4 其他

喜欢喝哪种水

口腔

1、冰 2、凉 3、温 4、热

饮水后解渴

味觉

1、解渴 2、不解渴 3、暂时解渴

0、无味 1、口苦 2、口甜 3、口咸 4、口辣 5、口臭 6 其他

0、 食欲正常 1、食欲减退 2、无食欲 3、有食欲但消化不良

食欲

4、无食欲但消化良好 5、无食欲并消化不良 5、食欲亢进 6 其他 食物偏嗜 0、均衡 1、咸 2、酸 3、甜 4、苦 5、辣 6、油腻 7 其他

分布

舌苔

0、均匀 1、剥脱 2、无舌苔 3、局部

颜色

1、淡白 2、粉白 3、白腻 4、淡黄 5、黄腻 6、焦黄

7、淡灰 8、灰干 9、黑燥 10、黑润 11 其他

0 无舌苔 1、薄 2、适中 3、较厚 4、厚腻 5、干 6、焦

1、 适中 2、胖大 3、胖嫩 4、肿胀 5、瘦薄 6、僵硬 7、苍老 8、有裂纹 9、有齿痕 10 、有斑点 11、有溃疡 12、有芒刺

厚度

舌

舌态

舌质

舌色

13、舌下有怒张血管 14、有青紫小泡 15 其他

2、 淡红 2、淡白 3、红色 4、绛红 5、绛紫 6、青紫 7、淡青 8、青色 9 其他

恶心

1、 偶尔 2、时常 3、晨起 4、活动后 5、异味刺激 f 其他

咽干

咽部

1、轻度 2、中度 3、重度 a 偶尔 b 经常 c 定时

咽痒

无异常

1、偶尔 2、时常 3、定时 4、受刺激

异物感 1、 无碍饮食 2、有碍饮食 3、有赘生物 4、无赘生物

5、有痰 6、无痰 7 其他

咽痛 1、轻度 2、中度 3、重度 4、吞咽无碍 5、吞咽疼痛

肌肉紧张 1、后项紧张感 2、前颈紧张感 3、转头无碍 4、转头有碍

淋巴结

颈部

无异常

0、无异常 1、肿大 2、疼痛 3、发热 4 其他

血管

0、无异常 1、暴露 2、怒张 3 其他

皮肤 0 无异常 1、瘙痒 2、发红 3、丘疹 4、斑点 5 其他

颈椎 0 无异常 1、转头有响声 2、低头后仰有响声 3、其他 程度

1、轻、一般 3、较重 4、极重

胸闷

频率

1、偶尔 2、经常 3、定时 4、活动后 5、平躺 6 其他

呼吸

0、无碍 1、有碍 2、吸气有碍 3、呼气有碍

任重

0、盖被子无影响 1、盖被子加重 1、轻、一般 3、较重 4、极重

胸背部 无异常

程度

频率

1、偶尔 2、经常 3、定时 4、活动后 5、情绪激动后 6、运动后 7 其他

心悸

缓解 1、 休息后缓解 2、自动缓解 3、静卧缓解

4、服药缓解（药物： ）5 其他

干咳

有痰

颜色 性状

1、白色 2、黄色 3、红色 4、黑色 5 其他

1、稀薄 2、粘稠 3、易咳出 4、不易咳出

痰量

1、较少 2、一般 3、较多 4、非常多 0、无味 1、咸 2、腥 3、臭 4、苦 5 其他

咳嗽

味道

程度

1、轻、一般 3、较重

频率

1、偶尔 2、持续 3、定时 4 其他

时间

1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5 其他

胸痛

无胸痛 1、伴胸痛

程度

1、轻、一般 3、较重

频率 1、偶尔 2、持续 3、定时 4 其他

气喘

时间

1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5 其他

（呼吸困 性质

1、吸气困难 2、呼气困难 3、呼气吸气均困难

难）

缓解

1、 休息后缓解 2、自动缓解 3、静坐缓解

4、服药缓解（药物： ）5 其他 1、轻、一般 3、较重

程度

频率

1、偶尔 2、持续 3、定时 4 其他

时间

胸痛

1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5 其他

呼吸

0、无关 1、吸气加重 2、呼气加重 3、呼吸均加重

缓解

1、 休息后缓解 2、自动缓解 3、静坐缓解

4、服药缓解（药物： ）5 其他 1、局部 2、整个背部

背痛

肌肉紧 1、局部 2、整个背部 张 温觉

背部

0、无异常 1、发热 2、怕热 3、发凉 4、怕凉（风）

1、局部 2、整个腰部 3、特定时期痛

腰痛

4、特定动作痛 5、劳累后疼痛

腰部 腰酸

1、局部 2、整个腰部 3、特定时期酸

4、特定动作酸 5、劳累后发酸

温觉

0、无异常 1、发热 2、怕热 3、发凉 4、怕凉（风）

活动

0、活动无碍 1、活动疼痛加重 2、活动疼痛减轻

部位 2、 左上腹 2、剑突下 3、右上腹 4、左下腹

5、正下腹 6、右下腹 7、脐周 8 其他

性质 1、 隐痛 2、胀痛 3、绞痛 4、刺痛 5、钝痛

腹痛

6、空痛 7 其他

程度 1、 偶尔 2、频繁 3、持续 4、定时

5、特殊动作 6 其他

缓解 1、可自行缓解 2、特殊动作缓解

3、服药缓解（药物： ）4、不能缓解 1、上腹部 2、脐周 3、下腹部 4 其他

部位

程度

腹胀

1、轻、一般 3、较重 4、严重

性质

1、气胀 2、水胀 3、食物胀 4、小便 5、大便 6 其他

排气

1、放屁 2、无屁 3、嗝气 4、不嗝气

缓解 1、排气后缓解 2、服药缓解（药物： ）

3、特殊动作缓解 4、可自动缓解 5、无法缓解

腹部 无异常

肠蠕动 肠鸣

0、正常 1、无肠鸣 2、亢进 3、减弱

蠕动

0 正常 1、缓慢 2、亢进

便意

0、有便意 1、无便意

性状

便秘

0 正常 1、干燥 2、球状 3、细长 4、大便头部硬

5、大便整体硬 6、粘稠 7 其他

0、无明显气味 1、恶臭 2、腥臭 3、酸臭 4 其他 0、淡黄 1、白色 2、黑色 3、红色 4、绿色 5 其他 0 无附着物 1、透明附着物 2、白色附着物

气味

颜色

附着物

3、红色附着物 4 其他

次数

腹泻

1、（1~3 次） 2、（3~5 次） 3、（5~9 次）4、（>10 次）

时间 性状

1、白天 2、晨起 3、夜晚 4、凌晨 5、无规律 0 正常 1、稀便 2、水多便少 3、便多水少 4、水便

颜色

0 淡黄 1、白色 2、红色 3、绿色 4、无色 5 其他

气味

0 无特殊气味 1、腥臭 2、恶臭 3、酸臭 4、无味

多汗 频率

1、偶尔 2、频繁 3、持续 4、特定时间

程度

1、微微潮湿 2、潮湿 3、潮湿严重

瘙痒 频率

1、偶尔 2、频繁 3、持续 4、特定时间

程度

1、轻度 2、一般 3、重度 4、极重度

异味 频率

会阴部

无异常

1、偶尔 2、频繁 3、持续 4、特定时间

程度

1、轻、明显 3、严重

气味

1、腥味 2、臭味 3、汗味 4、酸味 5 其他

湿疹 程度

1、轻度 2、一般 3、重度 4、极重度

颜色

1、粉红 2、红 3、深红 4、暗红 5、紫色 6 其他

内痔

0、 无感觉 1、疼痛 2、脱肛 3、出血 4、灼热感 5、坠胀感 6、异物感 7、便意频繁 8 其他

痔疮 外痔 混合痔

肩部

疼痛 范围 1、局部 2、整个肩部 3、特定动作痛

4、特定时间痛 5、劳累后疼痛 6、受凉后疼痛

程度 1、轻、一般 3、严重 4、极重

上肢

影响

麻木

0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、严重活动受限 1、局部 2、整个肩部

范围

程度

1、轻、一般 3、严重 4、极重

范围

1、局部 2、整个肩部

紧张

程度 1、轻、一般 3、严重 4、极重

影响

0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、严重活动受限

肘部

疼痛 程度 影响

1、轻、一般 3、严重 4、极重

0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、严重活动受限

紧张

程度 影响

1、轻、一般 3、严重 4、极重

0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、严重活动受限

掌色

0、 粉红色 1、深红色 3、暗红色 4、紫黑色 5、白色

6、淡黄色 7、深黄色 8 其他

皮肤

0、 正常 1、脱皮 2、开裂 3、起茧 4、瘙痒 5、疼痛

6、褪色 7、色素沉着 8、丘疹 9 其他

1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时

手

感觉

无 感 异 觉 常 异

烦热 多汗

5、白天 6、夜晚

1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时 5、白天 6、夜晚

常

麻木

程度 1、轻、一般 3、严重 4、极重 范围 1、手指 2、手掌 3、全手

疼痛 程度 1、轻、一般 3、严重 4、极重

范围 1、 手指 2、关节 3、手掌 4、手背

5、腕关节

影响 0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、

严重活动受限

疼痛 范围

1、局部 2、整个大腿

程度

1、轻、一般 3、严重 4、极重

影响

髋关节

0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、严重活动受限

麻木 范围

1、局部 2、整个大腿

程度

1、轻、一般 3、严重 4、极重

紧张 范围

1、局部 2、整个大腿

程度

1、轻、一般 3、严重 4、极重

下肢

影响

0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、严重活动受限 1、轻、一般 3、严重 4、极重

1、内侧 2、外侧 3、后侧 4、关节腔内

疼痛 程度

膝盖 部位

影响

0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、严重活动受限

紧张

程度 影响

1、轻、一般 3、严重 4、极重

0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、严重活动受限

足掌

1、 粉红色 1、深红色 3、暗红色 4、紫黑色 5、白色 6、淡黄色 7、深黄色 8 其他

皮肤

2、 正常 1、脱皮 2、开裂 3、起茧 4、瘙痒 5、疼痛 6、褪色 7、色素沉着 8、丘疹

9 其他

1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时

足

无 感

感觉

异 觉 常 异

烦热 多汗

5、白天 6、夜晚

1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时 5、白天 6、夜晚

常

麻木

程度 1、轻、一般 3、严重 4、极重 范围 1、手指 2、手掌 3、全手

疼痛

程度 1、轻、一般 3、严重 4、极重 范围

3、 足趾 2、关节 3、足底 4、足背 5、足跟 6、踝关节

影响

0、无碍 1、引起不适 2、活动受限 3、 严重活动受限

颜色

0、 淡黄 1、透明 2、深黄 3、淡红 4、血红 5、暗红 6、白色 7、绿色 8、混浊 9、粘稠 10、有絮状物 11、有沉淀物 12 其他

次数

0、适中 1、次数过多 2、次数过少 3、喝水多则次数多

4、喝水少则次数少 5、白天次数多 6、夜晚次数多 7、精神刺激次数多

8、特定环境次数多 9 其他

0、喝水多则尿多 1、喝水少却尿多 3、不喝水也尿多

小便

尿多

尿量

适中

尿少

1、白天尿多 2、半夜尿多 3、受刺激尿多

0、喝水少则尿少 1、正常喝水却尿少 2、喝水多却尿少

发热感

感觉

无异常

0、轻、一般 2、严重

疼痛感 窘迫感

0、轻、一般 2、严重 0、轻、一般 2、严重

通畅度

通畅 不通畅 1、偶尔 2、时常 3、特定时间 4、每 1 次

0、轻、一般 2、严重 3、直接不通

0、 整体 1、头部 2、颈部 3、上腹部 4、背部

出汗过多

部位

5、腰部 6、下腹部 7、上肢（左/右） 8、手（左/右） 9、下肢 （左/右） 10、足 （左/右） 11 其他部位

出汗情况

正常

频率

0、 偶尔 1、时常 2、白天 3、夜晚 4、活动后 5、饮食后 6、特定情况

、轻、较多 3、严重 1 0 、整体 1、局部

0、偶尔 1、时常 3、总是 4、特定时间

出汗量

出汗过少 部位

精神萎靡 频率

精神状态

正常

程度

0、轻、一般 2、严重

精神亢奋 频率

0、偶尔 1、时常 3、总是 4、特定时间

程度

0、轻、一般 2、严重

0、 整体 1、头部 2、颈部 3、上腹部 4、背部

范围 5、腰部 6、下腹部 7、上肢（左/右）

怕冷

8、手（左/右） 9、下肢 （左/右）

10、足 （左/右） 11 其他部位

温度感觉

正常 频率 程度

0、偶尔 1、时常 3、总是 4、特定时间

0、轻、一般 2、严重

范围

0、整体 1、局部

频率

怕热

0、偶尔 1、时常 3、总是 4、特定时间

程度

0、轻、一般 2、严重

其他不适

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填写方法：选定自己对应的症状，突出字体为红色，然后保存，并修改文档名称为自己的姓名+籍贯， 例如：周润发——香港。然后关注本人微博（有太度的小中医，），并私信给我，我会尽快帮助你拟定 一个相对最有效的处方或诊疗计划。