・２８８・ 交通医学２０１ １年第２５卷第３期Ｍｅｄ Ｊ ｏｆ Ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎｓ。２０１ １，Ｖｏ１．２５．Ｎｏ．３ ［文章编号】１００６—２４４０（２０１１）０３—０２８８—０３ 颅内动脉瘤开颅夹闭术５３例疗效分析 魏文锋，王穗暖 （苏州大学附属第三医院神经外科，江苏２１３００３） 【摘要】 目的：探讨颅内动脉瘤开颅夹闭手术治疗效果。方法：动脉瘤破裂急性期患者直接行开颅显微夹闭术， 手术人路以翼点外侧裂为主，前交通动脉瘤，双侧动脉瘤显影者以右侧为主，单侧显影者以显影侧人路。结果：术后３ 个月预后评分，恢复良好４７例，中残２例。死亡４例，前交通动脉瘤３例中，术后２天病情恶化死亡２例，术后２周再 出血，瘤颈夹闭不全死亡１例。大脑中动脉分叉部动脉瘤术后１个月再出血死亡１例。术后对侧肢体活动障碍４例，伴 失语１例。结论：动脉瘤破裂治疗应早发现、早诊断、早治疗。颅内动脉瘤手术疗效确切，治疗费用相对小，社会效益高。 【关键词】颅内动脉瘤；开颅夹闭术ｉ三维计算机断层摄影血管造影术 【中图分类号】Ｒ７３９．４１ 『文献标志码１ Ｂ 颅内动脉瘤是由于各种原因造成的脑血管异常 路。仔细解剖外侧裂池、颈动脉池、视交叉池，逐步释 放脑脊液，使颅内压逐步降低后显露动脉瘤颈并夹 闭。大脑前动脉Ａ２段动脉瘤１例经纵裂入路。起病 ０～３天手术１９例．４～７天１８例，８～ｌ０天ｌ０例。延迟 手术５例中分别是ｌ４天４例，２２天１例，保留骨瓣 ５０例，去骨瓣减压３例。术后常规皮下放置负压引 膨出，在其破裂出血之前，大多数患者没有临床症 状，而一旦动脉瘤破裂出血，可导致极高的致残率和 病死率。目前治疗方法有保守治疗及手术夹闭、介入 栓塞术等。我科２００６年５月一２０１Ｏ年１０月收治颅 内动脉瘤５３例，均行三维计算机断层摄影血管造影 术（Ｔｈｒｅｅ—Ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ Ｃｏｍｐｕｔｅｄ Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ Ａｎ— 流２—３天，尼莫地平２４小时持续泵入至起病后２ 周，术中脑室穿刺引流１例，麻醉后术前腰大池引流 ２例，术后３天腰穿放脑脊液３９例，其中术后腰大 池引流５例。术后７天因脑积水行脑室穿刺引流及 脑室腹腔分流术１例。 １．４结果术侧动眼神经麻痹见瞳孔变大和（或） ｇｉｏｇｒａｐｈｙ，３Ｄ—ＣＴＡ）及ＤＳＡ检查后行开颅夹闭手术 治疗，分析手术方法不同程度改善了患者的症状，取 得较为满意的效果。 １资料与方法 １．１ 一般资料颅内动脉瘤５３例，男２６例，女２７ 上眼睑下垂８例均于１个月内恢复，前交通动脉瘤 术后２天病情恶化死亡２例。前交通动脉瘤术后２ 例；年龄３Ｏ～７３岁，平均５３岁。临床表现：突发头痛 伴颈部抵抗起病４８例，头晕为主１例，意识不清４ 例。发病至就诊时间１小时～１０天。Ｈｕｎｔ—ｈｅｓｓ分级： １级８例，２级３４例，３级８例，４级３例。有高血压 周再出血，ＤＳＡ复查见瘤颈夹闭不全，患者家属拒绝 再手术，自动出院１例。大脑中动脉分叉部动脉瘤术 后１个月再出血死亡１例。术后出现不同程度对侧 病史９例，糖尿病史５例，其中既有高血压病又有糖 尿病２例。 １．２辅助检查 入院当天均ＣＴ检查，显示有蛛网 膜下腔出血４９例，可疑行腰穿见血性脑脊液４例， 肢体活动障碍４例，其中伴部分失语１例。术后３月 预后评分，恢复良好４７例，中残２例，死亡４例，无 重残及植物生存病例。 ２讨 论 均行３Ｄ—ＣＴＡ及ＤＳＡ检查，５３例患者中有动脉瘤 ５６个．其中前交通动脉瘤１６例，左后交通动脉瘤１４ 例，右后交通动脉瘤１０例，左大脑中动脉分叉部动 脉瘤８例，眼动脉段动脉瘤３例，多发性动脉瘤３ 例，大脑前动脉Ａ２段动脉瘤１例。 动脉瘤性蛛网膜下腔出血是神经内外科的常见 急危重症，病死率和并发症发生率很高，据统计动脉 瘤第１次破裂后最终仅有５０％存活，其中半数在发 病后４８小时内死亡。存活的病例中有１／３可发生再 １．３方法采用插管全麻，三钉头架固定，均为显 次出血，第２次出血的病死率高达８０％。蛛网膜下腔 出血生存者可有远期认知功能障碍达４６％．患者功 微镜下操作，根据载瘤动脉行改良或扩大的翼点人 【通信作者】王穗暖，ｗａｎｇｓｕｉｎｕａｎ６１８０４０３＠１２６．ｃｏｒｎ 通医堂 ！！生第２５卷第３期Ｍｅｄ Ｊ ｏｆ Ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉ０ｎｓ．２０１ １．Ｖｏ１．２５．Ｎ０．３ ・２８９・ 能状态和生活质量均受影响。所以动脉瘤破裂治疗 原则是早发现、早诊断、早治疗。根据动脉瘤发生部 位、瘤体大小、瘤颈比例、年龄、Ｈｕｎｔ—ｈｅｓｓ分级、经济 状况等综合因素，选择开颅手术、神经介入治疗或保 守治疗。直接开颅显微外科手术仍然是治疗破裂脑 动脉瘤的最经典方法，尤其是在动脉瘤破裂急性期 手术已得到多数学者认可【”。手术入路以翼点外侧裂 为主，前交通动脉瘤，双侧动脉瘤显影的，原则上以 右侧为主，避开左侧优势半球，单侧显影的以显影侧 人路。神经介入治疗作为一种微创疗法已得到飞速 发展和日益重视，但治疗风险仍然存在且价格昂贵， 基层医院应用受到一定限制。保守治疗不能够从根 本上达到治疗目的，可作为等待前两种手术治疗的 过渡治疗方法。 影响动脉瘤预后的关键因素是再出血，而动脉 瘤的再次破裂出血多发生在前１次出血后２周内． 由于再出血的病死率达３０％。越来越多的学者主张 早期（０～３天）和中期（４～７天）手术。有脑内血肿者手 术清除及减压尤其要及时。对于脑前半循环动脉瘤 及后半循环动脉瘤、椎基底动脉连接部动脉瘤、小脑 前下动脉及小脑后下动脉瘤在蛛网膜下腔出血后均 应早期手术。而对基底动脉及大脑后动脉第一部分 动脉瘤多待其神经症状改善及稳定后再手术【２】。本组 均为脑前半循环动脉瘤，在与患者家属充分沟通了 解病情后尽早手术。尽量选择分级合适的病例或积 极保守治疗病情好转，分级达到３级以下后尽快手 术，即术前分级越低，手术疗效越好。Ｌａｉｄｌａｗ等ｆ３１认 为术前ＤＳＡ未见明显严重脑血管痉挛，则随时可进 行手术。多发动脉瘤治疗仍有争论，有一期、二期手 术和（或）介入治疗。有学者认为手术治疗条件好的 动脉瘤力求一期开颅处理 ：（１）较分期手术减少住 院时间和住院费用。（２）避免未破裂未处理动脉瘤的 破裂。（３）减少多次手术的并发症。（４）减轻多次手术 给患者带来的心理压力。（５）一侧手术后脑压明显下 降，有利于对侧手术操作。本组确认出血动脉瘤２ 例，其中双侧后交通动脉瘤手术仅处理一侧１例，对 侧３月后介入治疗痊愈。双侧后交通动脉瘤仅处理 一侧１例，对侧未处理随访３年至今无变化。依据 ３Ｄ—ＣＴＡ及ＤＳＡ未能确认出血动脉瘤２例，双侧后 交通动脉瘤处理一侧１例，１个月后对侧再出血死 亡。左颈内动脉眼动脉段动脉瘤手术夹闭１例，２周 后并发颅内感染、基底动脉顶端动脉瘤破裂出血死 亡。多发动脉瘤治疗应充分评估患者及家属具体情 况和手术者水平两者结合，才能达到最佳疗效。 脑血管痉挛是动脉瘤破裂出血病情恶化重要原 因之一，手术增加血管痉挛发生率和严重程度，常在 发病后２周内发生，故主张发病２周后延期手术。若 发生症状性脑血管痉挛，约有１／４死亡，１／４留下永 久性后遗症。既往认为早期手术不可能彻底清除积 血、手术中牵拉脑组织和血管、术中暂时阻断载瘤动 脉及手术操作加重已存在的血管自动调节功能障碍 等。尽早手术，尽早清除术区积血，术后可更为安全 腰穿、腰大池引流、脑室外引流及分流，尽早阻断血 管致痉挛因子所诱发的血管痉挛，减少脑梗塞、脑积 水发生。尽早“三高”疗法：高度扩张血管、提高血容 量、提升血压。本组早期前交通动脉瘤２例，顺利手 术夹闭后２天内脑血管痉挛，双瞳散大而死亡。其中 １例为老年患者（６８岁，女性），既有高血压病，又有 糖尿病，发病后１周内手术，术前血压波动于１３０ １７ｏ／８Ｏ～１１０ ｍｍＨｇ，血糖波动于８～１５ ｍｍｏｌ／Ｌ。均未 完全控制平稳，标准大骨瓣减压仍然无效，与术中显 露困难牵拉过度加重脑血管痉挛有关。前交通动脉 瘤后期１例，全麻后开颅前行腰大池置管。硬膜剪开 后开放腰大池引流。前交通动脉瘤另１例．术中脑室 穿刺，脑压均明显下降，手术显露顺利术后恢复良 好。本组发生脑积水１例，与术前颅内积血不多有 关，也与术中反复冲洗、术后腰穿和腰大池引流积极 排出血性脑脊液有关。 动脉瘤确诊与复查与患者预后密切相关，术前 常规急诊头颅ＣＴＡ作为筛选，ＤＳＡ确诊，本组左后 交通动脉瘤血栓形成１例．ＤＳＡ所见明显较ＣＴＡ所 见大，其余均相似。所以应以ＤＳＡ检查为金标准。了 解有无其他血管异常，动脉瘤供血及穿通支，结合 ３Ｄ—ＣＴＡ，优势互补，评估手术风险，充分术前准备’。 术后复查ＤＳＡ是一种有创检查，价格较高，且需住 院患者常难接受。３Ｄ—ＣＴＡ创伤小、费用低、安全易 操作、患者易接受。因可清楚显示动脉瘤夹和血管关 系，在动脉瘤开颅手术随访复查越来越重视。本组恢 复良好者均行３Ｄ—ＣＴＡ复查，１例瘤颈有残留。定期 随访复查未变化，未进一步处理其余均夹闭完全。 总之，动脉瘤的手术疗效确切，医疗费用相对 小，社会效益高。由于病例数少有待（下转第２９８页） ・２９８・ 交通医学２０１ １年第２５卷第３期Ｍｅｄ Ｊ ｏｆ Ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎｓ，２０１ １，Ｖｏ１．２５．Ｎｏ．３ ３讨 论 胃黏膜毛细血管基底膜增厚，胃黏膜血流量明显减 糖尿病患者合并胃肠疾病较普通人群更常见． 考虑可能与Ｈｐ感染、内分泌功能失调、胃肠植物神 少，再生修复能力下降，黏膜防御能力减弱，使Ｈｐ 对胃黏膜造成更严重的损害；糖尿病患者胃运动障 经病变、胃肠微血管病变及糖尿病代谢异常等因素 有关。相对于非糖尿病消化性溃疡患者，糖尿病患者 有其自身特点：（１）长期高血糖引起糖毒性导致胃肠 道神经系统受损，以致胃肠蠕动慢，引起糖尿病胃轻 瘫。研究表明【”，糖尿病胃轻瘫患者胃肠道慢波的起 博细胞Ｃａｊａｌ间质细胞连接破坏，胃肠道慢波节律减 慢或紊乱。神经系统对肌细胞调节减弱，胃运动及吸 碍、胃酸排空延迟，可加重Ｈｐ或非甾体抗炎药 （ＮＳＡＩＤ）对黏膜的损害；糖尿病患者血糖高，免疫力 低下，常合并细菌感染，反复使用抗生素后，导致Ｈｐ 耐药率上升。以上因素导致糖尿病患者的Ｈｐ感染 较非糖尿病患者更难清除。 总之，对糖尿病伴随消化道症状者应早期行胃 镜检查，确诊溃疡后除严格控制血糖外，同时应坚持 正规的质子泵抑制剂和根除Ｈｐ治疗。由于糖尿病 患者常规根除Ｈｐ疗效逊于非糖尿病患者，建议采 收功能下降。另外糖尿病胃部Ｃａｊａｌ间质细胞的细胞 器减少，细胞能量供应减少，合成功能降低，从而对 神经兴奋传导功能降低。（２）糖尿病引起弥漫性微血 管病变，导致胃十二指肠黏膜血液循环障碍，胃肠道 细胞更新迟缓，再生能力降低，在胃酸和胃蛋白酶作 用下易形成溃疡。 用四联疗法，并适当延长疗程，以提高Ｈｐ根除率。 注意短期复查胃镜，确保抗溃疡治疗持续至溃疡完 全愈合，降低溃疡复发率。 ［参考文献】 【１】张亚萍，张宽学，罗全燕，等．糖尿病大鼠胃部Ｃａｊａｌ间质细 胞超微结构变化的研究［ＪＪ．中华消化杂志，２００３，２３（２）： １１６－１１７． 本研究表明糖尿病组反酸发生率低于非糖尿病 组，食后腹胀发生率较非糖尿病组高，与糖尿病患者 胃酸分泌减低、胃动力障碍、胃轻瘫有关。上腹痛发 生率低于非糖尿病组，与糖尿病神经病变致胃肠道 【２］冯波．新诊１型糖尿病患者胃固体食物排空功能观察…． 中华内分泌代谢杂志，２０００，１６（５）：３２２—３２５． ［３】黄小民．老年人糖尿病合并消化性溃疡的临床特点和治疗 对疼痛等刺激不敏感有关；两组溃疡病Ｈｐ感染率 比较无统计学意义，与国内外报道相一致［２－３１，提示消 化性溃疡发生Ｈｐ感染可能与血糖关系不明显。本 ［ＪＪ．中华老年医学杂志，２００２，２１（３）：２２７． ［４】Ｓａｒｇｙｎ Ｍ，Ｕｙｇｕｒ－－Ｂａｙｒａｍｉｃｌｉ Ｏ，Ｓａｒｇｙｎ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｔｙｐｅ ２ ｄｉ— ａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ ａｆｆｅｃｔｓ ｅｒａｄｉｃａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｏｆ Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ ｐｙｌｏｒｉ 研究结果提示，经埃索美拉唑治疗６周后，糖尿病组 溃疡愈合率低于非糖尿病组，这可能与糖尿病微血 管病变、内分泌功能失衡、代谢紊乱等影响溃疡病变 【ＪＪ．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００３，９（５）：１１２６－１１２８． 【５】ｏｊｅｔｔｉ Ｖ，Ｐｉｔｏｃｃｏ Ｄ，Ｂａｒｔｏｌｏｚｚｉ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｈｉｇｈ ｒａｔｅ ｏｆ ｈｅｌｉ— ｃｏｂａｃｔｅｒ ｐｙｌｏｒｉ ｒｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｆｅｃｔｅｄ ｂｙ ｔｙｐｅ ｌ ｄｉａ－ 组织修复有关。Ｓａｒｇｙｎ等［４１报道，糖尿病患者Ｈｐ的 根除率均明显低于非糖尿病的消化不良患者，且复 发率高于糖尿病患者。本研究也显示糖尿病组Ｈｐ ｂｅｔｅｓ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃａｒｅ，２００２，２５（８）：１ ４８５． 【收稿日期ｌ ２０１１－０４—０３ 根除率低于非糖尿病组，其机理可能因糖尿病患者 （上接第２８９页） Ｉ临床中进一步总结经验，提高诊治水平。降低动脉瘤 ２００５：７７５－７７６． 【３】Ｌａｉｄｌａｗ ＪＤ，Ｓｉｕ ＫＨ．Ｕｌｔｒａ－ｅａｒｌｙ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ａｎｅｕｒｙｓｍａｌ ｓｕｂ— ａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｆｏｒ ａ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｓｅｒｉｅｓ ｏｆ 的致残率和病死率，减少并发症，缩短住院时间，减 少医疗费用．仍然需要全社会的共同关注。 【参考文献］ 【１】黄汉添，林少华，廖巍，等．显微手术治疗颅内动脉瘤［Ｊ】．中华 显微外科杂志，２００５，２８（３）：２７６—２７８． 【２】王忠诚．王忠诚神经外科学【Ｍ】．武汉：湖北科学技术出版社， ３９１ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｎｏｔ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｂｙ ｇｒａｄｅ ｏｒ ａｇｅ ＩＪＪ．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ， ２００２．９７（２）：２５０－２５８． ｆ４１关俊宏，吕涛，陈铎，等．颅内多发动脉瘤的３Ｄ—ＣＴＡ诊断及 手术治疗『Ｊ］．中华神经外科疾病研究杂志，２００９，８（６）：５３３— ５３７． ［收稿日期Ｊ ２０１１—０２—１４