《高等学校学生及家庭情况调查表》填表说明

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 年级：

姓 名 □是 □否 单 亲 性 别 政治面貌 毕业 学校 出生年月 入学前 户 口 个人 特长 烈士或优抚对象子女 民 族 学生本人基本情况身份证号 码 家 庭 人口数 孤 残 □城镇 □农村 □是 □否 □是 □否 家庭通讯信息 家庭成员情况影响家庭经济 状况有关信息 签章民政部门信息

说明：1、该表每一个空格都必须填写完整，表中数据如有涂改，视为无效。 2、“家庭人均年收入”=家庭成员“年收入（元）”相加/家庭成员人数，这几栏的数

详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 （区号）－ 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 联系电话 （区号）－ 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 详细通讯地址 邮政编码 据一定要对应，并不许涂改。

3、家庭人均年收入/12之后农村不超过150元（含150元），城镇不超过250元（含250元）。

4、“影响家庭经济状况有关信息”若没有此种情况，则填“无”，有若有，则详细填

写。

5、“签章”一栏必须有签字（“学生本人”和“学生家长或监护人”签字后必须盖手

印），盖公章。

6、“学生家庭所在地乡镇或街道民政部门”，此公章必须是政府部门的章，村委会和

居委会的章无效。

7、“民政部门信息”一栏必须填写详细、准确。