16、消毒供应中心（室）质量标准 项目 评 定 标 准 有健全的工作制度、岗位职责、操作规程及突发事件应急预案，护士掌握并严格执行； 建立质量管理追溯制度，有质量控制过程的相关记录； 手术室不得自行清洗、包装、灭菌物品，科室无自备包； 坚守岗位，排班人员班次与在岗情况相符； 消毒员持证上岗，压力灭菌时，消毒员不擅自离岗，严守操作规程； 各室清洁整齐，无卫生死角，无杂物、无蜘蛛网； 拖把做到分开使用，标记明显，放置符合要求； 严格执行查对制度，不发生护理差错； 定期对各类人员进行业务考核； 定期征求临床科室意见并有记录，临床科室满意度测评在95%以上； 满足临床需要，保证24小时供应物品。 收送物品时，洁污分开，密闭运送； 朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染性病原体污染的诊疗器械、器具和物品双层包装、标识清楚； 清洗处理各类物品应按分类、浸泡、清洗、自来水漂洗、去离子水漂洗、干燥六个步骤； 器械表面及关节、齿牙处光洁无血渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好，无损毁； 穿刺针、手术吸引头等各类器械干燥方法正确； 消毒液和酶浓度比例达标，按规定及时更换； 机械清洗装卸物品时应戴圆帽、口罩、防渗透围裙、专用鞋、手套，手工清洗必须戴护目镜或面罩； 回收运送工具每次使用后清洗、消毒，干燥备用。 器械与敷料分室包装，包内物品齐全、配置适用、摆放合理，包装松紧适宜、体积及重量符合规范； 穿刺针配套，针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲； 按规范要求使用化学指示卡及包外化学指示胶带； 手术器械采用闭合式包装方法，由2层包装材料分2次包装，开放式储槽不用于无菌物品的包装； 使用水溶性润滑剂进行器械保养； 纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度符合国家规范要求； 棉质品包布质量符合要求； 灭菌物品包装的标识注明物品名称、数量、灭菌日期和失效期及包装、核对者签名，灭菌包应注明锅次、锅号。 标准分 扣分标准 制 度 管 理 15 无相关台帐不得分； 每缺一项制度或记录扣2分； 发生护理差错扣5-10分； 临床科室满意每下降1%扣1分，其它一项不符合要求扣2分。 物 品 回 收 、 清 洗 15 未按规定回收、清洗扣5—10分； 其他一项不符要求扣2分。 物 品 检 查 、 包 装 20 一项不符合要求扣2分。 物 品 灭 菌 质 量 每天在设备运行前进行安全检查； 物品灭菌时装载量及摆放方法符合规范要求； 从灭菌器卸载取出物品时，待温度降至室温时移动，冷却时间应＞30min； 严格执行灭菌物品放行的质量标准。符合WS310-3的灭菌物品监测质量要求。 10 灭菌物品监测未达要求不得分； 其他一项不符合要求扣2分。 无 菌 物 品 储 存 及 发 放 无菌物品存放架或柜距地面高度20～25cm，离墙5～10cm，距天花板50cm； 严格执行手卫生要求，接触清洁物品和无菌物品前应洗手或手消毒； 灭菌后物品分类并按时间顺序存放（包括一次性使用无菌物品），必须在有效期内； 发放无菌物品时，确认无菌物品的有效性；手术器械实行可追溯； 无菌物品存放间每日消毒，有专人管理。 15 过期无菌物品发至科室扣10分； 其它一项不符合要求扣2分。 清 洗 消 毒 及 灭 菌 效 果 监 测 每日观察清洗消毒器运行情况，记录运行参数，及时清洁保养； 每月抽查器械、器具和物品的清洗质量，有记录； 每季度对消毒后使用物品进行监测，有记录； 新安装、移位和检修后的灭菌器应进行物理、化学、生物监测，合格后使用，有记录； 每日观察灭菌器运行情况，记录或保留运行参数，及时清洁保养； 预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日开始灭菌运行前进行B-D测试； 压力蒸汽灭菌器每周一次；环氧乙烷及低温甲醛灭菌器每批次一次；过氧化氢等离子灭菌器每天一次；灭菌植入物应每批次进行生物监测。 分析查找各类监测不合格及工作质量存在问题原因，进行质量持续改进。 15 少一项监测或监测不合格未重灭菌不得分； 未体现质量持续改进扣5分； 其他一项不符扣2分。 各种记录本 护士长手册及各种记录本齐全，记录符合要求。 10 记录一项不符扣2分。 总 分 100
