家庭经济困难学生认定申请表
申请人姓名 学校 身份证号码 家庭 住址 家长联系电话 家庭人口总数 姓名 家庭成 员情况 家庭经济状况简要说明 与本人关系 年家庭人均纯收入（元/年） 工作单位 特殊群 体类型 代码 证件号 月经济收入（元） 性 别 出 生 年 月 民 族 院系、专业、班级 联系电话 申请 资助 项目 学前：□免托保费 义教：□寄宿生生活补助 □非寄宿生生活补助 高中：□助学金 □免学费 中职：□助学金 高校：□助学金 请申请人（或监护人）在此栏亲笔 书写“本人承诺以上所填写资料真实，个人如有虚假，愿承担相应责任。” 承诺 申请人本人或监护人签字 年 月 日 学校审核意见 （盖章） 年 月 日 说明： 特殊群体类型代码：01建档立卡家庭学生；02最低生活保障家庭学生；03特困供养学生；04低收入家庭学生；05孤儿学生；06烈士子女；07家庭经济困难残疾学生；08残疾人子女。
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