姓名 性别 年龄 政治 面貌 民族 出生地 学校（院） 系（科） 专业 班 担任职务 考 试 课 程 成 绩 考 查 课 程 成 绩 特长 体育 成绩 证书编号 晋 优干三好 号 均分 名次 学习 成绩 均分 名次 个 人 事 注：此表需双面打印，否则无效 迹 （本栏可续纸附后）
班级民主评选 情 况 及 班 主 任 意 见 班主任签名： 年 月 日 校长签名： 年 月 日 （此栏盖表彰管理专用章方为有效） 年 月 日 学 校 审 核 意 见 省 教 委 团 省 委 意 见
注：此表一式三份，分别存省教育厅、市（地）教育局和学生个人档案
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