动脉导管未闭的治疗

摘要】 目的 讨论动脉导管未闭的治疗。方法 根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论 治疗原则为防止心内膜炎及心力衰竭，无自然闭合可能的应及早行根治性治疗。

【关键词】 动脉导管未闭 治疗

动脉导管未闭(PDA)占先心病发病总数的15％，可分为管型、漏斗型及窗型。本畸形使流经主动脉的血液向肺动脉分流，致肺循环的血流量增多，左心室的容量负荷加重，导致左心室扩大、肥厚以及肺动脉高压。 【临床表现】 (一)症状

轻者可无症状，病变较重者，有劳累后气急、心悸、乏力和其他心力衰竭表现。患者较易发生感染性心内膜炎。 (二)体征

1.胸骨左缘第2肋间有粗糙响亮的连续性机器样杂音，多数伴有震颤。严重肺动脉高压者，往往只有收缩期杂音。

2.心界向左下外侧移位，心尖搏动常强而有力。

3.分流量大者，心前区有相对性二尖瓣狭窄的短促低调舒张期杂音。 4.收缩压稍增高，舒张压降低，脉压增大，有水冲脉等周围血管体征。 5.肺动脉高压时，肺动脉瓣区P2增强。

6.伴右向左分流者，可出现发绀，其特征为下肢较上肢明显，故可能仅表现为杵状趾。 【检查】 (一)体格检查

心尖搏动增强并向左下移位，心浊音界向左下扩大。胸骨左缘第2肋间偏外侧有响亮的连续性杂音，向左上颈背部传导，伴有收缩期或连续性细震颤。出现肺动脉高压后，可能仅闻及收缩期杂音。肺动脉第二音亢进及分裂，肺动脉瓣可有相对性关闭不全的舒张期杂音。分流量较大时，由于通过二尖瓣口血流增多、增速，心尖部有短促的舒张中期杂音。可有周围血管体征，包括：颈动脉搏动增强，脉压加大，水冲脉，毛细血管搏动，枪击音和杜氏征等。 (二)辅助检查

1.X线检查 左向右分流程度较轻者，胸片可正常。病变较重，则示左心室及左心房增大，肺动脉段突出，肺血管增粗，主动脉结增宽。严重肺动脉高压时，右心室增大，肺动脉主干显著增粗而肺野外围血管细小。

2.心电图 病变轻者，心电图可在正常范围内；若病变较重，则示左心室肥大。有肺动脉高压时，出现左、右心室肥大或右心室肥大图形。

3.超声心动图 左心室和左心房增大，并可直接显示经未闭动脉导管从主动脉流入肺动脉的高速湍流。

4.右心导管检查 肺动脉血氧含量高于右心室(>0.6容积)，有时导管可通过未闭动脉导管进入降主动脉中。

5.逆行主动脉造影 可清楚显示导管的形态和大小。 【诊断常规】 (一)诊断要点

1.症状 动脉导管细小者临床上可无症状；动脉导管粗大者可有咳嗽、气急、

生长发育落后等；并发严重肺动脉高压时可出现差异性青紫。

2.查体 胸骨左缘第2肋间可闻及连续性机器样杂音，伴震颤。

3.辅助检查 X线检查，心电图，超声心动图和核磁共振可以明确动脉导管大小、形态及肺动脉压等，心导管检查可以直接测定压力。 (二)鉴别诊断

典型动脉导管未闭临床诊断并不困难，但以下疾病在心前区均可出现连续性杂音应注意鉴别。

1.主-肺动脉间隔缺损 本病较为罕见。症状重，杂音位置偏低，在胸骨左缘3、4肋间隙最响。X线胸片示主动脉结小或无明显扩大。右心导管检查，若导管经缺损进入升主动脉即可确诊。必要时行升主动脉逆行造影。

2.室间隔缺损并发主动脉瓣关闭不全 本病杂音位置偏低，在胸骨左缘3、4肋间隙可听到收缩期和舒张期杂音。右心导管检查心室水平有左向右分流。 3.主动脉窦瘤破裂 本病发病常较突然，多在体力活动后出现心力衰竭症状。心前区可听到表浅粗糙的连续性杂音。若窦瘤破入右心，则右心导管检查右心房或右心室血氧含量增加。升主动脉造影可以明确诊断。

4.冠状动脉-心腔瘘 杂音可出现在心前区各个部位。确定诊断依赖于升主动脉造影。

【治疗常规】

治疗原则为防止心内膜炎及心力衰竭，无自然闭合可能的应及早行根治性治疗。

(一)内科治疗

注意避免剧烈活动，防治感染和心力衰竭。 (二)介入治疗 1.适应证

(1)Amplatzer法：①左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA；PDA最窄直径≥2.0mm；年龄通常≥6个月，体重≥4kg；②外科术后残余分流。

(2)弹簧栓子法：①左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA；PDA最窄直径(单个Cook栓子≤2.0mm；单个pfm栓子≤3mm)；年龄通常≥6个月，体重≥4kg；②外科术后残余分流。 2.禁忌证

(1)依赖PDA存在的心脏畸形。

(2)严重肺动脉高压并已导致右向左分流。 (3)败血症，封堵术前1个月内患有严重感染。 3.术后处理

(1)综合心电监护24小时。 (2)常规应用抗生素3～5日。

(3)术后24小时，1个月、3个月、6个月及12个月复查超声心动图、心电图及X线胸片。 (三)手术治疗

根据病变特点可行导管结扎术或导管切断缝合术。

参 考 文 献

[1]杨江帆,李炜,杨戎威,等.新生儿动脉导管未闭并发心力衰竭急性肺水肿(附14例报告).小儿急救医学,2002,9:211.