儿科医疗质量与安全管理考核标准

扣得项目 分值 考评内容 考评方法 分及理分 由 一、依法执业（5分） 认真执行《执业医师法》，依法执5 业；掌握相关制度、法律。 科室医疗质量与安全管理小组活5 动记录本 科室业务学习（规章制度、法律3 法规、操作规范、临床诊疗指南） 三基考核（要求覆盖率、合格率二、质量管理（30分） 发现1例次未登记扣3分，登记不全每项扣0.5分，医师未处理与记录各扣0.5分。4 “危急值”报告制度。 复查正常后均有记录。 病床使用率 （床位使用率合理目标2 ≤85%~93%） 2 平均住院日 每上升10%扣0.5分，扣完为止。 每上升10%扣0.5分，扣完为止。 3 均≥95%） 每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分； 发生违法执业事件（如：非注册医师当班、单独操作等），该项不得分。不定期抽查相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。 查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善，缺项的每项扣1分。 每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。 住院超过30天患者100%上报医务处并按时书写阶段小结不扣分，少报一人扣1分，3 2 3 住院超过30天患者病情分析率 危重病人抢救成功率达80% 知情同意书签署合格率100% 扣完为止。阶段小结少写一次扣1分，扣完为止。 分值按比例分配于知情同意书的各项，合格项的百分数乘以总数即为该项得分。 纯母乳喂养率（年龄≤6月）≥50%；新生儿≥80%；每月由信息科统计，每下降1%扣3 纯母乳喂养率 0.1分，扣完为止。 4 核心制度知晓情况 随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。 随机抽查3个住院病人，是否明确自己的三级医师姓名，所患疾病名称及诊疗方案，4 三级医师查房制度 不知情每例病人扣0.5分； 记录过简单发现一例次扣0.2分；漏交病人一例次扣0.5分；漏项或缺双签字每三、医疗核心制度 20分 4 死亡病例讨论制度 讨论格式缺陷一项扣0.2分。 疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣0.5分，4 疑难、危重病例讨论制度 根据疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣0.5分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名），每例扣1分。。 2 处方、医嘱管理 1. 处方、医嘱管理 4 交制度 一例次扣0.2分。 死亡病例一周内未讨论该项不得分。随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分； 四、合理用药15分 5 5 3 住院药品比例 住院抗菌药物使用率 合理用药及特殊药品管理 临床路径入组率≥80%;完成率≥2．住院药品比例≤40% 3．住院抗菌药物使用率（內一≤40%；内二、内三≤35%） 4．合理用药及特殊药品管理（麻、精、流产药物等）。 两项指标均完成，超过1%，加0.1分。不能按时上交该月临床路径总结，扣1分。 五、临床路径与单病种、不良事件10分 六、临床 6 70%；每月按时限上交该月临床路径总结（每月30日之前） 医疗质量安全不良事件 （≥204 件/100张开放床/年） 属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报1例加1分。 用血适应症（2分）、输血同意书查当月全部输血病历（包括用血适应症，输血同意书，输血申请单填写）按照比例进行扣除。 5 （1分）、输血申请单（2分） 用血管理5分 4 2 质量活动科主任和医师参加情况 完成医院指令性任务比例100% 医院或医务处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣1分，扣完为止。 医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣完为止。 医医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发生费用，该项不得分；发生费用该 七、其它 4 15分 记录本必须进行讨论，找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得分。 外请专家会诊上报、审批。（每月3 25日之前） 上报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊1人扣1分，扣完为止。 发生患者投诉，科室存在责任 项不得分并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。科室医疗质量与安全管理备血1600ml以上医务处审批； 2 重大致残手术审批（及时审批） 注：重点疾病指：二甲标准第七章、二、住院患者病种检测指标：18个病种 1.重点疾病：同一疾病15天、30天再住院科室讨论100%（癌症再次化疗除外）；出现上述情况，科室必须进行讨论，可以记录在医疗质量与安全管理记录本上。无讨论从科室质量与安全管理记录本项目中每一例次扣1分。

发现每漏报1例扣1分，扣完该项分数为止。