常用护理风险评估量表

1． 巴塞尔指数评定量表

项目 1．进食 2．洗澡 3．修饰 4．穿衣 完全 10 5 5 10 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 5 0 0 5 5 0 - - 0 0 - - - - - 5．控制大方10 便 6．控制小便 10 7．入厕 10 5 5 10 10 5 0 0 5 5 0 - - 0 0 - 8．床椅转移 15 9．平行行走 15 10．上下楼梯 10 2． 自理能力分级及得分范围

3． Barthel指数评定量表细则

1．进食（用合适餐具自主进食，包10=可进食；5=需部分帮助（如括咀嚼、吞咽） 协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/5=准备好洗澡水后可自己完成；盆浴均可） 0=在洗澡过程中需他人帮助 自理能力等级 Barthel得分范围 需要护理程度 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 小于或等于41-59 40 60-99 100 完全不能自部分不能自极少部分不完全能自理，全部需理，大部分能自理，部理，无需他他人照护 需他人照护 分需他人照人照护 护 3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮5=可自己完成；0=需他人帮助 脸、化妆等） 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、10=可完成；5=需部分帮助（如拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天 10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、10=可完成；5=需部分帮助（如冲水等过程） 协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐15=可完成；10=需部分帮助（1下） 人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐） 9.平地行走 15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人 10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶10=可自上下1层楼（可用辅助手、手杖） 工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人 4.坠床/跌倒危险因素评分 危险因子 最近1年曾有不明原因跌倒经历 分数 1 意识障碍 1 视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内1 障、青光眼、眼底病、复视） 活动障碍、肢体截瘫 年龄（≥65岁） 3 1 体能虚弱（生活能部分自理，白天过3 半时间要卧床或坐倚） 头晕、眩晕、体位性低血压 服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药 住院中无家人和其他人员陪伴 5.坠床/跌倒伤害程度分类 级别 严重度1度 特征 举例 1 2 1 不需要或只需稍微治疗擦伤、挫伤、不需缝合与观察伤害程度 的皮肤小撕裂伤 严重度2级 需要冰敷、包扎、缝合扭伤、大或深的撕裂伤，或夹板等医疗或护理的或皮肤撕裂、小挫伤等 处置或观察伤害程度 严重度3级 需要医疗处置及会诊的骨折、意识丧失、精神伤害程度 或身体状态改变等 6.Braden评分简表

项目 感觉 潮湿 活动能力 移动能力 1分 完全受限 持续潮湿 卧床不起 完全无法移动 2分 非常受限 潮湿 局限于倚 严重受限 3分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 4分 未受限 很少潮湿 经常行走 不受限 营养 摩擦力和剪切力 非常差 已成为问题 可能不足 有潜在问题 足够 无明显问题 非常好 7．Braden压疮危险预测表（详表） 因素 评分 1..感觉 机体对压力所引起的不适感的反应能力 完全受限 对疼痛刺激没有反非常受限 只对疼痛刺激又反轻度受限 对其讲话未受限 对其对话 1分 2分 3分 4分 评分 有反应，但有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未应（没有呻应，能通过不是所有吟、退缩或呻吟和烦紧握）或者躁的方式绝大部分机体对疼痛的感觉受限 表达机体时间都能用言语表达不适感，缺失 不适，或者或者机体机体一半以上的部的1-2个机体对疼位对疼痛或不适感感觉障碍 痛或不适感感觉障碍 2.潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 每天大概需要额外换2次床极少潮湿 通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可 由于出汗、皮肤经常小便等原因皮肤一直处于潮但不是总处于潮湿状态；床单单 湿状态，每位每班至当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的 3.活动能力 躯体活动的能力 卧床不起 在床上 局限于倚 行走能力严重受限或没有行偶尔行走 白天子啊帮助或无需帮助的少换1次 经常行走 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候 走能力；不情况下偶能承受自身的重量尔可以走至少每2一段路；每小时行走2次 和（或）在天大部分帮助下坐倚或轮椅 时间在床上或倚子上度过 4.移动能力 完全无法移动 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四轻度受限 能经常地改变躯体或四不受限 能完成经常性的大幅度 改变/控制在没有帮躯体位置的能力 助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动 肢，但不能肢的位置，的体位改完成经常的或显着的躯体位置变动 但变动幅度不大 变 5.营养 平常的食物摄入模式 非常差 从来不能吃完一餐可能不足 很少吃完足够 可摄入供非常好 每餐能摄入绝大部 一餐饭，通给量的一饭，很少能常只能摄摄入所给食物量的入所给食物量的半以上，每分食物，从天4份蛋来不拒绝白（肉或者食物，通常1/3；每天1/2；每天乳制品）；吃4份或能摄入2份或2份以下的蛋蛋白摄入量是3份肉或者乳偶尔会拒更多的肉绝食物，如类和乳制果供给食品，两餐间偶尔进食，白量（肉或制品，偶尔物通常会者乳制能摄入规吃掉，或者不需要其他补充食物 品）；很少定食物量，管饲或全摄入液体；或者可摄没有摄入入略低于胃肠道外营养（TPN）能达到绝流质饮食，理想量的或者禁食流质，或者大部分的营养所需 和（或）清是管饲 流质或静脉输入＞5天 6.摩擦力和剪切力 已成为问题 移动时需要中等量到大量的有潜在问题 躯体移动无明显问题 能在 乏力，或者床上或椅需要一些子上移动；帮助；不可帮助；在移具有足够能做到完动过程中，的肌肉力全抬空而不碰到床皮肤在一定程度上量，在移动时能完全抬空躯体；单；在床上会碰到床或者椅子上时经常单、椅子约在床上或束带或其椅子上总滑落，需要他设施；在能保持良在大力帮助下重新床上或椅子上可保好的体位 摆体位；痉持相对好挛、挛缩或的位置，偶躁动不安通常会导致摩擦 备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。轻度危险：15~18分；重度危险：13~14分；高度危险：10~12分；极度危险：≤9分。2.申报对象：(1)总分≤12分的患者；（2）压疮患者。 8.2007美国压疮顾问小组（NPUAP） 分期 临床表现 尔会滑落下来 可凝的深部组织损伤 1. 局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱；与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊Ⅰ级 1. 在骨隆突出的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局部性红斑； 2. 与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉； 3. 此期表示处于“危险状态” Ⅱ级 1. 真皮部分缺失；表现浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床；也可表现一个完整的或破裂的血清性水疱。 2. 无腐肉或瘀伤 Ⅲ级 全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确 Ⅳ级 1. 全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道； 2. 有可能造成骨髓炎，可以直接看见或触及骨头/肌腱 不可分期 1. 全层皮肤组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口焦痂附着； 2. 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期； 3. 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然地（生物学的）覆盖而不被去除 9.压疮的护理及护理措施 1.皮肤护理 (1)使用中性/温和的清洁剂清洁身体皮肤；(2)使用乳液维持皮肤滋润；（3）使用皮肤保护膜及保护粉；（4）保持床单位、衣物的清洁、平整；（5）使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，及时更换；（6）正确摆放管道，预防管道压迫 2.体位与活动 (1)定时翻身或更换体位（至少q2h）;(2)建立翻身卡；（3）坐轮椅至少每15-30分抬豚一次；（4）床头抬高＜30°；（5）侧卧＜30°；（6）指导/执行肢体主动/被动运动 3.使用辅助用品 （1）骨突部位予防护；（2）足部避免受压；（3）使用软枕、翻身垫及其他辅助支托；（4）使用辅助器具（移位板、翻身单）搬运患者 4.使用辅料 （1）使用水胶敷料，如溃疡贴、安普贴等；（2）使用泡沫类敷料；（3）其他敷料或产品 5.患者及家属健康教育 （1）指导压疮防护目的及方法；（2）指导翻身、肢体活动及防护用品的使用方法；（注意营养摄入 10.早期预警评分

3 ≥36 2 31-35 1 21-30 0 9-20 1 2 3 呼吸频率（次/分） SPO2(﹪) ＜85 体温（℃） 85- ≥39 90-92 38-38.9 ≥93 36-37.9 35-35.9 34-34.9 ≤33.9 收缩压（mmHg） 心率(次/分) 意识反应 ≥200 100-199 80-99 70-79 ≤69 ≥130 110-129 100-109 50-99 40-49 30-39 ≤29 （AVPU） 正常 对声音对疼痛无有反应 有反应 反应 备注：A＝正常；V＝对声音有反应；P＝对疼痛有反应；U＝无反应

二、创伤评估

1.CRAMS创伤评分法 项目 循环 程度 评分 毛细血管再充盈正常，2 收缩压＞100mmHg 1 毛细血管再充盈延迟，0 或收缩压力为85-100mmHg 毛细血管无再充盈，或收缩压＜85mmg 呼吸 正常 呼吸费力、表浅或呼吸频率＞35次/分 无自主呼吸 胸腹部 均无腹痛 胸或腹有压痛 2 1 连痂胸、板状腹或深的0 胸腹穿透伤 运动 正常 2 对疼痛刺激有反应，但1 菲去大脑强直 对疼痛刺激无反应，或去大脑强直 0 语言 正常（对大切题） 语言错乱、语无伦次 2 1 发音听不懂或不能发音 0 附：5个项目的得分相加，以总分（10）区别创伤轻重：＜7分为重伤，≥7分为轻伤。

2.修正创伤计分（RTS） 呼吸频率（次/分）（R） 10-29 ＞29 6-9 1-5 0 4 3 2 1 0 ＞ 76- 50-75 1-49 0 4 3 2 1 0 13-15 9-12 6-8 4-5 3 4 3 2 1 0 计分 收缩压(mmHg)(SBP) 计分 昏迷评分（GCS） )计分 RTS=GCS+SBP+R

RTS为生理指标评分，伤情越重，分数越低，为国内外创伤专家所公认的适用于院前和院内的创伤评分表，既可检伤分类又可预测患者结局。 总分为0-12分，分值越低，其死亡率越高。

4. 烧伤面积估算（新九分法）

部位 头颈发部 面部 占成人体表﹪ 3 39 占儿童体表﹪ 9+（12-年龄） 颈部 双上肢双上臂 双前臂 双手 躯干躯干前 躯干后 会阴 双下肢双臀 双大腿 双小腿 双足 3 7 69×2 5 13 139×3 1 5* 219×5+1 13 7* 9×5+1-（12-年龄） 9×3 9×2 成年女性的臀部和双足部各占6﹪