(新)严重精神障碍管理治疗工作用表

附件 严重精神障碍管理治疗工作用表

表1-1 行为异常人员线索调查问题清单

指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：

姓名: 性别： 年龄： 家庭住址：

1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有 2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有 3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有

（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。

4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有 5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有 6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有 7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有 8. 过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有 9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有 10. 自杀，或者自残。 有 没有 11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有

注释：

1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。

2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。

4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日

表1-2 严重精神障碍线索调查登记表

省（自治区、直辖市） 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）

编姓名号 (1) 性别(2) 年龄(3) 工作单位及职业 (4) 家庭详细地址和电话 (5) 监护人 姓名(6) 与监护人关系(7) 符合“线索调查问题清单”第几条 (8) 诊断 (9) 精神科执业医师签名及日期(10) 诊断复核 (11) 精神科执业医师签名及日期(12) 注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）精防机构。

2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，“诊断”栏中填写“排除”，并签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日

医院

参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书

患者姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日 现住址： 省 市 区/县 街道 社区 号 主要症状：□幻觉 □交流困难 □猜疑 □喜怒无常 □行为怪异 □兴奋话多 □伤人毁物 □悲观

厌世□无故外走 □自语自笑 □孤僻懒散 □其他

诊断：□精神分裂症 □双相情感障碍（抑郁发作/躁狂发作） □分裂情感性精神障碍 □偏执性

精神病 □癫痫所致精神障碍 □精神发育迟滞伴发精神障碍 知情同意人与患者关系：患者本人，监护人，亲属 联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（ ）同意参加社区网络管理

（ ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊 （ ）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊

知情同意人签名： 签字时间： 年 月 日

医师签名： 签字时间： 年 月 日

附件1

严重精神障碍患者发病报告卡

卡片编号： 患者信息完整性：1完整 2不完整 患者姓名： （联系人姓名： 电话： ） 性别：1男 2女 身份证号码： 出生日期： 年 月 日 户籍地： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号） 现住址： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号） 职业： 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 初次发病时间： 年 月 日 送诊主体（可多选）：1 家属 2 所在机构 3 公安机关 4 患者本人 5 其他 确诊医院： 确诊日期： 年 月 日 疾病名称： ICD-10编码： 本次入院原因：1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险 填卡医师： 填卡日期： 年 月 日 报告单位及科室： 联系电话： 填表说明： 1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。

2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。

3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。

4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

严重精神障碍患者出院信息单

卡片编号：

患者姓名 身份证号 联系人姓名 性 别 1男 2女 出生日期 年 月 日

联系电话 民族 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 户籍地 县（市区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号） 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 现住址 县（市区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号） 初发病时间 入院日期 年 月 日 年 月 日 出院日期 年 月 日 既往治 疗情况 病案号 门诊 1未知 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神科 次（含此次住院） 门诊： 住院： 药物1： 药物2： 药物:3： 确诊日期 年 月 日 出院诊断 住院用药 住院疗效 用法：每日（月） 次 每次剂量： mg 用法：每日（月） 次 每次剂量： mg 用法：每日（月） 次 每次剂量： mg 1痊愈 2好转 3无变化 4加重 下一步治疗方案及健康建议： 药物1： 用法：每日（月） 次 每次剂量： mg 用法：每日（月） 次 每次剂量： mg 用法：每日（月） 次 每次剂量： mg 住院用药 药物2： 药物:3： 康复措施 其他注意事项 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 经治医师（签字）： 联系电话： 医院名称： 签字日期： 年 月 日

表-5严重精神障碍患者个人信息补充表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 1同意参加管理 0不同意参加管理 知情同意 签字： 签字时间 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观既往主要症状 厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况 门诊 住院 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □ 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 诊断 确诊医院 确诊日期 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □ □ 目前诊断情况 最近一次 治疗效果 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 经济状况 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期 年 月 日 医 生 签 字

填表说明

1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。

2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。 4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。

5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。 6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。

7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。

8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。

肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。

10．经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。

11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。

表-6严重精神障碍患者随访服务记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 危险性 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 年 月 日 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 家务劳动 1良好 2一般 3较差 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力 1良好 2一般 3较差 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 住院情况 末次出院时间 年 月 日 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 1无 2有 1规律 2间断 3不服药 1无 2有 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 1否 2是 是否转诊 转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物1： 用药情况 药物2： 药物3： 康复措施 本次随访分类 下次随访日期 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□ 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 年 月 日 随访医生签名 □

填表说明

1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。 2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。

3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。 10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。 11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

附件1

县 年严重精神障碍疾病预防控制信息 月报表

完成数 指标 当月 累计 备 注 检出数 确诊登记录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统的患者数 在管人数 累计到本月最后一天纳入管理的患者人数减去失访患者人数 规范管理人数 在一年内按病情分类要求随访间隔，完成全部随访次数的患者人数。每季度报送一次。（①病情不稳定2周随访一次；②病情基本稳定2周随访一次；③病情稳定3个月随访一次；④对于精神发育迟滞伴发精神障碍者，执行《国家基本公共卫生服务规范》相关要求，3个月随访一次，其他精神发育迟滞者每年访视一次。）

表1-7严重精神障碍失访(死亡)患者登记表

报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日 填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日 患者姓名 性别 年龄 患者编号 失访原因 死亡原因 23 死亡时间（年月日） 注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。如果没有，需要“零报

告”。 2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡 ②外出打工 ③迁居他处 ④走失 ⑤连续3次失访 ⑥其他（请说明）： 。

3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：

①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。

②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。

③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。 ④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。

⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。 ⑥其他（请说明）： 。

表1-8 严重精神障碍应急医疗处置知情同意书

接受应急医疗处置人员姓名： 性别： 年龄： 现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道 (乡、镇) 社区（村） 号

应急医疗处置单位（全称）：

根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：

① 该人员为（疾病名称） 疾病的（ 患者 疑似患者 ）。由于（ 已经 可能 ）出现（ 危险行为 自伤自杀行为 严重或急性药物不良反应 药物过量 ），（ 已经 将给 ）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。

② 根据现场情况判断，必须立即对该人员采取（ 现场临时性应急医疗处置 精神科门诊留观 精神科紧急住院治疗 ）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。

③ 以上医学意见已送达该人员的（ 监护人 家属 ）；因客观原因（注明原因： ），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。

精神科执业医师（1）： 时间： 年 月 日 时 精神科执业医师（2）： 时间： 年 月 日 时 监护人（家属）意见： 监护人（家属）签名：

联系电话： 时间： 年 月 日 时 参与现场处理的公安机关名称（全称）： 公安机关公务人员： 警号： 联系电话： 时间： 年 月 日 时

表1-9 严重精神障碍应急医疗处置记录单

应急医疗处置单位：

患者姓名 第一处置地点 报告人 报告途径 处置开始时间 现场情况简要描述 （包括患者当时的表现、 人员财产损失、大致处置过程等情况） 精神科医师1： 精神科护士1： 执行人员 精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“√”） 主要处置措施 （划“√”） 诊断 处置性质 资料移交 处置效果 处置对象来源 费用支付方式 ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为 ⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： ①现场临时性处置 ②精神科门诊/急诊留观 ③精神科紧急住院 ④会诊 ⑤其他： ① ② 确定诊断： 疑似诊断： （划√） 处置结束时间 警察 社区管理者 其他 报告时间 报告人身份 监护人 亲属 目击者 性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号） ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 ④基层医疗卫生机构 ①有效 ②部分有效 ③无效 ① 当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 ② 当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 ③ 非本地常住居民 ① 自费 ②免费 填报人： 填报时间： 年 月 日

常用抗精神病药品明细表

分类 抗精神病药物 抗抑郁焦虑药物 苯二氮卓类药物 心境稳定剂 其他 药品通用名称 氯丙嗪片 舒必利片 氯氮平片 利培酮片 喹硫平片 阿立哌唑片 葵氟奋乃静注射液 葵酸氟哌啶醇注射液 氯米帕明片 多塞平片 阿米替林片 西酞普兰片 舍曲林片 帕罗西丁片 文拉法辛胶囊 艾司唑仑片 氯硝西泮片 阿普唑仑片 地西泮片 丙戊酸钠片 碳酸锂片 普萘洛尔片 盐酸苯海索片 商品名 氯丙嗪 舒必利 氯氮平 思利舒 启维 奥派 氟葵酯 哈利多 氯丙咪嗪 多虑平 阿米替林 一泰纳 西同静 乐友 博乐欣 舒乐安定 氯硝安定 阿普唑仑 安定 丙戊酸钠 碳酸锂 心得安 安坦 规格 25mg/片 100mg/片 25mg/片 1mg/片 100mg/片 5mg/片 25mg/支 50mg/支 25mg/片 25mg/片 25mg/片 20mg/片 50mg/片 20mg/片 25 mg/片 1mg/片 2mg/片 0.4 mg/片 2.5mg/片 200mg/片 250mg/片 10mg/片 2mg/片 常用治疗剂量 400-600 mg/d 600-1400mg/d 200-600 mg/d 4-6 mg/d 400-750 mg/d 10-30 mg/d 12.5-25mg/2-3w 50-200mg/4w 50-250 mg/d 50-250 mg/d 50-250 mg/d 20-60 mg/d 50-200 mg/d 20-60 mg/d 75-300 mg/d 1-2 mg/d 2-6 mg/d 0.4-4 mg/d 5-20mg 20mg/（kg●d） 20mg/（kg●d） 5-30mg/d 4-20mg/d 用药途径 口服 口服 口服 口服 口服 口服 肌肉注射 肌肉注射 口服 口服 口服 口服 口服 口服 口服 口服 口服 口服 口服 口服 口服 口服 口服