・１４６・ 金翌 ２０ｌ０年１０月第３卷第１９期Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｅａｌ Ｒａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ．０ｃｔｏｂｅｒ ２０１０．Ｖｏ１．３ Ｎ０．１９ ・药事管理・ 院内感染与临床不合理使用抗生素的关系及预防措施 张红健，陈红琴 【关键词】 院内感染；抗生素；合理用药；预防措施 【中图分类号】Ｒ ９６９．３【文献标识码】ｃ【文章编号】１６７４—３２９６（２０１０）１９—０１４６—０２ 抗生素是临床上应用最广泛和最重要的一类抗感染药物， 加上近年来抗生素的品种不断增多，在应用过程中，由于临床 诊断和细菌的诊断失误，以及未做药敏试验而选用了致病菌不 敏感药物，致病菌的抗药性和致病菌的变迁，使机体防御机能 降低，在药物剂量、疗程选用不当，导致抗生素的抗菌活性下降 或消失 ｊ。因此，加强临床对抗生素的使用管理，对控制或减 少医院内感染，具有非常重要的作用。 １抗生素不合理使用导致院内感染的原因 １．１ 细菌耐药性增加 随着抗生素的广泛使用甚至是滥用以 及抗菌药物的不断更新和增多，院内感染病原菌对抗菌药物的 耐药性明显增加，同时细菌也在发生相应的耐药变迁，呈多重 耐药性，并逐年增高。据报道，１０％～２０％细菌已对第３代头 孢菌素耐药。其耐药机制与青霉素结合蛋白改变有关。抗生 素的滥用，还可大大增加药物与细菌接触的几率和时问，在药 物与细菌长期接触的过程中，敏感菌逐渐被耐药菌代替。赵玲 等 对５６５例患者抗生素应用情况进行描述研究，结果发现感 染者中抗生素使用率为９６．６０％，涉及１２类２６种，使用２种以 上抗生素占６０．８９％。感染者细菌阳性检出率为７８．５９％，其 中，革兰阳性菌占２４．４８％，革兰阴性菌占６０．３１％。在致病菌 中有１９８株做了药敏试验，其中大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、 铜绿假单胞菌耐药性最强。一般而言，细菌对抗菌药物的耐药 率与该药的投放时间与用药频数成正比。医院又是抗生素药 物使用最集中的地方，因此，医院内的细菌耐药率远高于医 院外。 １．２增加了院内感染的几率 目前在许多医院存在的应用抗 生素的起点高、抗菌谱广、多种联合、用药时间长等，是引起院 内感染的主要因素。临床上有些医师使用抗生素，不注意制定 给药方案，尽管选药合理，但给药方案不合理，也容易增加院内 感染几率。因此，不合理的选药和给药方案，以及无节制的滥 用抗生素与发生院内感染均有重要关系。滥用抗生素还可干 扰正常人的共生菌族，破坏其平衡，特别是一些广谱抗生素，不 仅能破坏其平衡，还能直接促进条件致病菌的增殖或增强其毒 性而引起感染。院内感染中相当一部分是由抗生素所致的二 重感染，病死率较高，其中表现为败血症者死亡率高，高达 ８５％。值得注意的是绿脓杆菌、不动杆菌等条件致病菌和肠球 菌、大肠杆菌等正常菌群引起的感染占有相当比例。在医院 内，由于患者病情较重，免疫功能低下，使用抗生素引起正常菌 群失调，以及使用呼吸机、气管插管或患者咳嗽反射减弱，引流 不畅等因素均可导致这些细菌引起的肺部感染。戴倩等 对 内科病房（综合内科）住院患者的医院感染病例进行了调查分 析，使用抗菌药物组与未使用抗菌药物组比较其医院感染率分 作者单位：２２６２００江苏省启东市人民医院 别为ｌ５．２３％和４．３９％。 ２合理使用抗生素的措施 ２．１ 根据抗生素的临床药理特点选择合理的抗生素首先应 掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点， 因此，所选药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。 如青霉素的抗菌谱主要包括某些球菌和革兰阳性杆菌。链球 菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，其对青霉素保持敏感， 临床应用首选青霉素。不能应用青霉素的宜选择红霉素或第 １代头孢菌素，而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖苷类抗 生素常不敏感。头孢菌素为广谱抗生素，但第１、２、３代头孢菌 素的抗菌作用各有特点。对于金黄色葡萄球菌，第１代头孢菌 素作用最强，第２代头孢菌素次之，第３代头孢菌素较弱。但 对阴性杆菌的作用则第３代头孢菌素明显超过第１、２代头孢 菌素。因此，金黄色葡萄球菌感染不应首选第３代头孢菌素， 应选用第１代的头孢噻吩或头孢唑啉。 ２．２根据感染疾病的规律及其严重程度选择相应抗生素 如 早期金黄色葡萄球菌败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但 病程较长者并已引起深部感染的金黄色葡萄球菌败血症，头孢 唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉的血药 浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，感染部位 可达到较高浓度，因此，深部感染时应选用头孢唑啉。酰脲类 青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用，而且具有血 药浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对 链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂。肾炎、亚急性细菌性 心内膜炎等有较好的疗效。 ’ ２．３ 根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择相应抗生素 不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服，肌 内注射后０．５～１ｈ药物吸收入血，血药浓度达高峰。由于各类 药物的吸收过程存在差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原 菌对其敏感、口服易吸收的抗生素，而对较重的感染宜采用静 脉给药，以避免口服或肌内注射时多种因素对其吸收的影响。 进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅 速分布至各组织和体液中，到达感染部位。不同的抗菌药物其 分布特点亦不同。盐酸克林霉素、盐酸林可霉素、氟喹诺酮类 抗生素中的某些药物在骨组织中可达较高浓度，因此在治疗骨 感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。前列腺组织中抗菌 药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异恶唑、氟喹诺酮类抗 生索在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度，脑脊液药物浓 度亦可达，但血药浓度较低。某些药物对血脑屏障的穿透性 好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的５０％一 １００％，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、甲硝唑等均属此类；红霉 素、多黏菌素、万古霉素、两性霉素Ｂ等对血脑屏障穿透性则 较差。 合王单用药２０１０年ｌ０月第３卷第１９期Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒａｔｉｏｎａｌ ｇ Ｕｓｅ，Ｏｔｔｏ ！！ ． ． ！ ・１４７・ 大多数抗菌药物经肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十 治疗作用时，还有不良反应的发生。医疗部门应加强抗生素应 用管理，制订并严格执行抗生素应用规范，加强抗生素应用监 测，以便尽早控制抗生素所致的医院内感染。 参考文献 １徐家林．预防院内感染的护理体会［Ｊ］．现代预防医学，２００３，３０ （２）：２７７． 至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可应用，但最 好选择毒性小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮 类药物等。病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基 糖苷类联合应用，也可选择头孢菌素类。除口服不吸收的抗菌 药物外，大多数抗菌药物的粪浓度较尿浓度低。某些经肝胆系 统排泄，经肝肠循环的药物如红霉素、四环素、利福平等在粪中 排泄浓度较高，约达５０～６００￣ｇ／ｇ。 综上所述，随着抗生素的广泛应用，细菌的多重耐药和致 病力增强，造成二重感染和医院内感染几率的增加，不合理使 ２赵玲．关于院内感染抗生素应用调查的分析［Ｊ］．中国医药导报， ２００８，５（３６）：１０６—１０７． ３戴倩，宋小琴．综合内科住院患者医院感染的原因分析及防治对策 ［Ｊ］．实用老年医学，２００９，２３（５）：３９６—３９７． （收稿日期：２０１０—０７—２５） 用抗生素是导致细菌产生耐药性的重要原因。抗生素在发生 ・药事管理・ 合理用药的健康教育 杨云珍 【关键词】用药教育；合理用药 【中图分类号】Ｒ ９６９．３【文献标识码】ｃ【文章编号１ １６７４—３２９６（２０１０）１９—０１４７—０１ 患者用药教育是药学信息服务中一项重要的内容之一，是 时提醒患者进行血药浓度监测。（５）药师应将药物的最佳给 保证人们用药安全的有效形式。对患者进行合理用药的教育， 药途径及服用（使用）时间（如餐前、餐后、吞服、含服等）清楚 发挥药物的最佳效应，避免或减少药物不良反应的发生，提高 明白地告知患者。（６）药师应了解药物的不良反应，应知道如 患者生命质量，具有不可取代的重要作用。 何避免或减少不良反应，出现不良反应后如何处理，一些重要 １ 患者用药教育工作的重要性 内容一定让患者牢记。（７）药师应了解食物、饮料或运动对所 药物不良反应和用药失误导致药源性疾病普遍存在，给患 处方药物是否有影响并告知患者。药师在进行用药教育前应 者带来的严重后果已经普遍引起人们的关注。作为药师为患 对患者的过敏史（包括药物、食物）和家族过敏史进行询问，以 者提供药物咨询和用药教育，帮助患者正确认识和安全使用药 便正确指导。（８）药师应掌握哪些药物可加重某些疾病，应考 物，可以最大程度的减少药物对患者的伤害。 虑患者目前伴有的其他疾病，所用药物能否加重伴随疾病。 ２患者合理用药的教育措施 （９）药师在进行用药教育前应询问患者目前正服用的其他药 （１）正确评估患者及其用药问题，在对患者进行用药教育 物，以免重复用药或产生不良相互作用。（１０）对肝、肾功能不 时首先要对其健康状况、治疗情况进行了解，以及其身体和精 全患者用药，药师应熟悉药物的体内处置过程，清楚肝、肾功能 神上能否保持合理用药的能力。了解患者对正在使用药物的 不全时的药物选用和剂量调整，并指导患者正确使用。（１１） 知情程度及用药目的、方法及对治疗的期望。及时发现影响患 药师应掌握药物不同剂型的特点，并告诉患者不同剂型药物的 者治疗效果的用药问题和可能影响治疗的不确定因素。（２） 正确服法（口服）或用法（外用）。（１２）药师应了解药物对化验 保持有效的沟通与交流，药师直接与患者及其家属甚至公众交 结果的影响并告诉患者。（１３）药师应了解药物对大便、尿液 流，解答其用药疑问，介绍药物和疾病的相关知识，提供用药咨 颜色的影响并告诉患者，减少患者发现异常后的心理负担。 询，减少患者对药物的依从性。（３）通过直接收集与患者用药 （１４）如果患者将注射剂带出院外使用，药师应将注射用药物 相关的信息，直接为患者提供用药指导。例如：建立药历、出院 的合适溶媒、稀释量、给药速度、配伍禁忌等告诉患者。（１５） 患者用药教育、门诊患者用药咨询、家庭病床用药指导和药物 药师应了解各种疾病药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也 治疗相关问题解答等。开展药物咨询，接受、解决一些患者对 可以说是最佳停药时间，并告诉患者，以免患者停药时间错误 用药提出的问题。适时对患者进行用药教育指导。 （当然有些药物需终生服用）。（１６）药师应告诉患者药品正确 ３药师注意事项 的储存与保管方法，特别是注射剂和生物制品等。（１７）药师 （１）所处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别 应告诉患者药品效期的识别方法，并告知过期药品应及时处 名等）是否正确，药师自己要清楚，同时要告诉患者如何正确 理，以免造成不良后果。 识别，以免重复用药。（２）处方中含２种或２种以上药物时，药 ４讨论 师要考虑药物问是否有相互作用，相互作用的意义应告诉患 对患者合理用药的科普知识的宣传和用药教育，与患者共 者。（３）药师应熟练掌握药物的药代动力学参数，以确定用药 同防范才能够使各个环节达到合理用药。对患者进行合理用 剂量及给药间隔是否合适。（４）药师应熟练掌握临床常用药 药的教育，拓展了药学服务，沟通了药患关系，改善患者的用药 物的安全性，特别是治疗窗窄、治疗量和中毒量相近的药物，及 习惯，提高患者用药能力及依从性，增进患者自我保健能力，改 善患者对药师的印象，对提高患者的生存质量有重大意义。 作者单位：６１５４００ 四川省宁南县人民医院 （收稿日期：２０１０—０８—０６）