居民电子健康档案核查表(普通)

单 位： 序号 1 1.1 1.2 1.3 1.4 2 基础资料 健康档案号 责任医生 姓名 性别 年龄 住址 乡（镇、街道） 村 自然村 联系电话 医疗保障情况 所记录电话号码使用情况 ①正常使用 ②空号或停机 （如空号或停机本份档案判定为不真实，以下内容不再核查，如正常使用继续核实以下内容） 居民健康档案完整性核实 该居民应有的居民电子健康档案内容包括（打“√”）:①个人基本信息；②健2.1 康行为；③既往史；④健康体检记录；⑤保健专项 。已录入内容（填序号） 2.2 3 3.1 根据“2.1”项记录，判定该档案内容： ①完整 ②不完整，缺 （如不完整本份健康档案判定为不合格） 居民健康档案真实性与合格性核实 接受电话或现场调查的是 ① 本人 ②家属，知道自己有健康档案 ①知道 ②不知道，建档时是否进行健康体检 ①是 ②否 健康档案中“个人基本信息”是否完整 ①完整 ②不完整，空、缺项内容包括 3.3 电话或现场核实所填内容是否属实 ①是 ②否，原因 （电话或现场核实1项以上与记录不符本份档案判定为不真实，如为真实档案有空、缺项3项以上的判定为不合格） 健康档案中“健康行为”是否完整 ①完整 ②不完整，空、缺项内容包括 3.4 电话或现场核实所填内容是否属实 ①是 ②否，原因 （电话或现场核实1项以上与记录不符本份档案判定为不真实，如为真实档案有空、缺项3项以上的判定为不合格） 核查内容 健康档案中“既往史”是否完整 ①完整 ②不完整，空、缺项内容包括 3.5 电话或现场核实所填内容是否属实 ①是 ②否，原因 （电话或现场核实1项以上与记录不符本份档案判定为不真实，如为真实档案有空、缺项3项以上的判定为不合格） 该份档案已录入健康体检 次，其中参合体检 次，物理体检 次。所抽查体检表体检时间 ，属 ①物理体检 ②参合体检 ，体检表填写是否完整 ①完整 ②不完整，空、缺项内容包括 。 体检记录是否有逻辑错误 ①无 ②有， ， 3.6 电话或现场核实检查项目是否与记录相符 ①相符 ②不相符，原因： 如该份电子健康档案没有健康体检表，而该居民参加了2010、2011年新农合或城镇职工医保，则通过电话核实2010-2011年期间是否接到过当地乡镇（街道）医疗单位的体检通知 ①没有通知 ②有通知，未参加体检原因 。 （电话或现场核实1项以上与记录不符本份档案判定为不真实，如为真实档案有空、缺项3项以上的判定为不合格，参合未通知体检按缺项判定为不合格） 4 本份健康档案是否合格：①合格 ②不合格（如合格继续判定是否规范） （合格档案判定标准：档案格式达到规定要求，内容完整，记录真实、准确） 本份健康档案是否达到规范档案要求：①规范 ②不规范 5 注：本表适用于一般人群电子健康档案核查。

（规范档案判定标准：档案达到合格标准，填写规范，健康体检内容完整，重点人群健康管理动态记录连续、完整）

核查人（签字）： 核查日期： 年 月 日