医疗器械经营许可证申请表范本

医疗器械经营企业许可

申 请 表

申办企业名称：（盖章）

法定代表人（签字）： 注册地址： 通讯地址： 邮政编码： 企业联系电话

企业联系传真： 填报人及联系电话：

1

填报日期： 年 月 日

填 报 说 明

1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。

2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

3、申报资料报省、自治区、直辖市或其委托的受理部门。

（食品）药品监督管理部门2

企业基本情况

企 业 名 称 隶 属 单 位 全民○ 集体○ 股份○ 联营○ 经 济 性 质 中外合资○ 中外合作○ 外商独资○ 企业固定资产 企业法人代表 （学历） 企业负责人 （学历） 质量负责人 （学历） 有职称的专业高级 技术人员 职工人数 质量管理人数 注册地址 仓库地址 仓库面积 注册地址面积 技术人员数 中级 初级 总数 管理工作年限 职称 管理工作年限 从事医疗器械经营 职 称 管理工作年限 从事医疗器械经营 职 称 流动资金 从事医疗器械经营 经营方式 ○兼营 ○专营 建立日期 3

储存条件及设施设备 质管机构名称 管理及验收人员 （含验收、养姓 名 护、验配人员及体验专职指导技师） 文化程度 职 称 培 训 持 证 情 况 质管机构面积 4

主要检测仪器设备： 管理类别 类代号 类代号名称 产 品 名 称 申 请 经 营 主 要 的 产 品 5

质量管理制度： 所属经营单位情况 名称 地址 经营方式 经营范围 销售额 6