ADL评估表

ADL评估表(总2页)

-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除

序 项 目 号 1 进食 2 （床←→椅） 转移 3 修饰 4 上厕所 5 洗澡 6 行走 （平地45m） 7 上下楼梯 8 穿脫衣服 9 大便控制 10 小便控制 分內 数 容 自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷10 子取食眼前的食物。若需辅具时，应会自行穿 脱。 5 需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭0 等）。依赖。 15 自理。 10 需要少量帮助(1人)或语言指导 5 需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。 0 完全依赖别人。 5 可完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 0 需要別人帮忙。 可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣10 服。使用便盆者，可自行清理便盆。 需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生5 紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他 0 人清理。 需他人帮忙。 5 可完成（不论是盆浴或淋浴）。 0 需別人帮忙。 使用或不使用辅具皆可行走50公尺以上。 15 需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以10 上。 5 虽无法行走，但可操纵轮椅（包括转弯、进 门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以0 上。 需別人帮忙。 10 可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖） 5 需要稍微帮忙或口头指导。 0 无法上下楼梯。 10 可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。 5 在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。 0 需別人帮忙。 10 能控制。 5 偶尔失禁（每周＜1次）。 0 失禁或昏迷。 10 能控制。 5 偶尔失禁（每周＜1次）或尿急（无法等待便盆或 无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。 0 失禁、昏迷或需要他人导尿。 评估日期  总 分 评估者 说明：此表是用来评定日常生活活动能力的，以患者日常实际表现作为依据，而不以患者可能具有的能力为准。 自理能力分级：1、总分≤40分 重度依赖 2、总分41~60分 中度依赖 3、总分61~99分 轻度依赖 4、总分100分 无需依赖

日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）评估

姓名: 性别: 年龄: 床号: 诊断: 住院号: