护理安全路径目录

护理安全路径目录

输血安全路径

青霉素（PG）使用安全途径 细胞毒性药物使用安全路径 脑室引流护理安全路径 胸腔引流管护理安全路径 T管引流护理安全路径 深静脉置管护理安全路径 留置胃管护理途径 患者转运护理安全路径 手术室患者手术安全护理路径 手术部位确认安全路径

一、输血安全路径

确认《临床输血申请单》

确认有效医嘱 确认《输血治疗同意书》

两人将输血申请单、交叉配血单、血型与病历核对（医嘱双签名） 制作输血腕带，双人核对腕带内容 解释

与患者当面核对（姓名、年龄、血型、诊断等） 采血交叉标本 带腕带

一次一人一管

送血 双方逐项查对（输血申请单、交叉配血单、备血试管标贴）

交叉配血报告单（记录接收时间、签名） 取血 双方共同查对 血袋标签：血型（Rh）、有效期、储血号、血液种

类及血量

血液与血袋的质量

准备静脉通路

输血前（输血医嘱、交叉配血报告单、血袋标签内

容、血液与血袋的质量）

二次双人核对

正确输血 严格无菌操作 输血时（到患者床边再次核对、交叉配血单 （挂血型牌） 血袋、医嘱单上双签名）

掌握输血注意事项

输血速度

观察 输血疗效

（15分钟内、结束 输血并发症 相应措施 输血记录观察结果及处理）

有输血反应 填写输血反应单与血袋一起送血库（封存） 输血完毕 无输血反应 血袋冷藏箱内保存，每天一次送血库

一、输血安全路径 【规范要求】

1.输血前要确认有主治医生核准签字的《临床输血申请单》和征得患者或家属同意并签字的《输血治疗同意书》。由两名护士将输血申请单、交叉配血单与病历核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、血型、诊断等无误后签名并执行。必须严格按安全输血流程及无菌操作原则执行。实习护士不得独担一名护士进行操作。

2.采血时护士持输血申请单、交叉配血单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型、诊断后采集血样。采血要求：一次一人一管。

3.采血后，由专人将血样和输血申请单送往血库，与血库工作人员双方逐项查对。

4.血库工作人员送血到使用科室，接收护士与血库工作人员双方共同查对。①核对交叉配血报告单：受血者的科室、床号、姓名、性别、住院号、血型（包括Rh血型）、血液成分、血量、有无凝集反应。②核对血袋标签：献血者血型（包括Rh血型）、血的有效期、储血号、血液成分、血量。③检查血袋有无破损渗液，血袋内液体有无溶血及凝块，核对无误后双方在交叉配血报告单上共同签字。

5.凡血袋有下列情形之一，一律拒领：①标签破损，字迹不清；②血袋有破损，漏血；③血液中有凝块；④血浆呈乳糜状或暗红色；⑤血浆中有气泡、絮状物或粗大颗粒；⑥未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。

6.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗液，血液质量是否符合要求，准确无误后方可输血。

7.输血时，必须由两名护士带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、床号、科室、住院号、储血号、血型及交叉配血试验结果、有效期、血液成分及质量，确认与输血报告相符后，再次核对血液质量，用符合标准的输血器进行输血。并在交叉配血单、血袋、医嘱单上双签名。

8.输血注意点：

⑴血液领出血库30min内进行输血，4小时内必须输完（200~300ml），不得加热，输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈震动，血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

⑵在输血前、两血袋之间、输血后均需用生理盐水冲洗输血管道。

⑶输血开始时要缓慢滴入10~15min，再根据病情和年龄调整输注速度。输血全过程和输血后15min内都必须严格观察有无输血反应，如出现异常情况及时处理。

①减慢或停止输血，更换输血器，用0.9%生理盐水维持静脉通路。

②立即通知值班医生和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并找出原因，做好记录。 ③疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，积极配合抢救，并保留剩余的血液及输血器具供检查分析原因。

9.输血完毕将交叉配血报告单贴在病历中，血袋冷藏保存，如有输血反应应逐项填写患者输血反应回报单并送血库保存。

二、 青霉素（PG）使用安全途径 【流程】

确认有效医嘱

询问过敏史、用药史、家族史 正确使用皮试液

青霉素过敏试验 注射部位、方法、剂量准确、宣教到位

皮试后20m in双人观看结果并在医嘱单上双签名，超时重做 皮试液保存正确、皮试盘专用、急救药品配备齐全

标明PG（-） 阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无自觉症状

遵医嘱执行给药 建立整套PG（+）标识 判断处理 阳性：局部隆起，周围红晕直 告知医生、患者及家属

径>1cm可有伪足或痒感 电脑输入PG（+）

可疑阳性：皮丘不大，红晕直径<1cm 生理盐水对照试验明确结果

三查七对（每次注射PG前要告知患者并询问以往用药后反应） 执行医嘱 现配现用（静脉用药软袋上应有红色标识） 无菌操作

用药过程中有无局部或全身不适 密切观察

用药后观察30min

立即停药，通知医生 一般过敏反应 按医嘱用药，观察病情 对症处理，做好安慰、解释

判断处理过敏反应 就地平卧、抢救、呼叫援助

1%盐酸肾上腺素1~0.5ml皮下注射 吸氧、建立静脉通路、保暖 过敏性休克抢救 通知麻醉科，做好心肺复苏准备 按医嘱快速、准确给药

记录 密切观察病情并记录 保持镇静，安慰患者、患者家属及室友

二、青霉素（PG）使用安全途径 【规范要求】

1.注射青霉素类制剂前必须做皮肤试验，阴性者方可注射。凡是医生开具青霉素免试单或免试验医嘱时，护士仍须详细询问患者本人有无青霉素类药物过敏史及核实最后一次青霉素使用日期。

2.皮试前必须询问患者“三史”，即“过敏史、用药史、家族史”。有过敏史者禁止做青霉素过敏试验，必须做好“PG阳性”标记。如对患者先前青霉素阳性史有怀疑，必须备好急救药品、严密观察下重做皮试。

3.室温下，青霉素皮试液启封后4小时内有效。皮试液在冷藏箱内保存24小时有效。 4.皮试期间嘱患者不要离开注射室，不要剧烈运动，不要按压注射部位。如出现气急、胸闷、皮肤瘙痒等症状立即处理，并通知医生。

5.青霉素试验阳性患者在禁止用青霉素的同时，要在黑板、医嘱单、门诊病历、首次护理录、治疗卡上注明青霉素阳性，并在病历夹内、床头牌上做青霉素阳性标记，告知患者、患者家属及主管医生。电脑输入青霉素过敏试验阳性。

6.每次注射青霉素制剂前，应严格执行“三查七对”，并询问青霉素过敏史及以往用药后反应，实习护士必须在带教老师的带领下方可操作。

7.注射青霉素类制剂必须现配现用，静脉输液时要在输液瓶上做好红色标识，并加强巡视，严密观察用药后反应。一旦患者有不适主诉，立即停止输入，通知医生配合对症处理，并加强观察。

8.停用青霉素制剂超过3天需再注射时或更换其他批号者，须重做青霉素皮肤试验。 9.不在空腹状态下注射青霉素类制剂，注射过程中严密观察患者有无过敏反应，注射完毕后嘱患者30min内不要离开（包括门诊患者），以便观察。

10.正确判断过敏反应及掌握对应的处理方法（附青霉素过敏性休克抢救措施）。 ⑴立即停药，就地抢救，同时呼叫救援，将患者平卧，保暖。 ⑵立即用0.1%盐酸肾上腺素1ml作皮下注射（小儿酌减），如症状不缓解，可每隔30min静脉注射或皮下注射0.5ml，直至脱离危险。建立静脉通路，保持通畅。

⑶心跳骤停者立即行胸外按压，吸氧，并通知麻醉科，做好气管插管准备。 ⑷按医嘱快速、准确应用激素、呼吸兴奋剂、血管活性药物等，并做好记录。 ⑸保持镇静，抢救争分夺秒，密切观察生命体征和尿量神志等变化。

⑹安慰患者，在相应各处标明青霉素阳性，并将注意事项告知患者及家属。

三、 细胞毒性药物使用安全路径 【流程】

两人核对

确认有效医嘱 了解病情、化疗方案 知情同意书

确认患者

评估解释 评估患者静脉情况 解释、指导

准备药物、用物 做好个人防护

三查七对 正确配药 配伍禁忌 注意药物特性（避光、现配现用等）

三查七对

正确穿刺 合理选择静脉

0.9%生理盐水引导穿刺

调节输液速度

加强巡视、倾听主诉 安全输入 强调用药注意事项 局部无渗出及外渗 合理、正确排序 局部观察

观察 异常 相应措施

全身观察

0.9%生理盐水冲洗后拔针 输液完毕 按压进针处5min以上 废弃物处理

记录

三、细胞毒性药物使用安全路径 【规范要求】

1.操作前必须确认有效医嘱，并由主治医生向患者或其家属说明细胞毒性药物可能引起的不良反应，并获得患者（家属）知情同意书。经两人核对床号、姓名、药名、剂量、用药途径。

2.护士必须了解患者病情及化疗方案。熟悉药物的剂量、用法、治疗作用、并发症、药物间的关系、配伍禁忌、避光等注意事项，药物必须现配现用，严格按照药物说明书配置药液。

3.操作前必须向患者及其家属解释化疗程序、注意事项及可能出现的不良反应等，如输入期间患者出现躁动不安，陪伴家属不得随意离开，如需离开必须向护士说明，以免化疗药物外渗。

4.做好自我防护工作：戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣等。配药时最好在有层流室的操作台上。

5.严格执行无菌操作和“三查七对一注意”制度，确保细胞毒性药物安全输入。选择粗且弹性较好的静脉，并有计划地使用静脉，提高一针见血率并妥善固定。静脉条件差或长期化疗者应考虑中心静脉穿刺置管。

6.穿刺时必须用0.9%生理盐水作引导，确认在血管内后，方可注入细胞毒性药物，注射期间必须经常检查回血情况，注意局部有无红肿痛等，一旦滑出，立即停止，汇报后及时妥善处理。注射完毕后也必须用0.9%生理盐水冲洗，并用干棉球按压进针处5~10min，甚至更长时间。

7.使用过的废弃物应放置在专用的塑料袋内集中封闭处理，以免药物蒸发污染室内空气。 8.必须加强巡视制度，原则上30~60min巡视1次，主要观察穿刺点局部有无肿胀、疼痛，输液是否通畅及有无全身反应，并在输液卡上做好巡视记录，给予患者健康指导和心理支持。

9.认真执行交制度。输注细胞毒性药物的患者应床边交接，者对当日使用化疗药物患者的情况做到心里有数。

10.如发生细胞毒性药物外渗，要按规范及时处置并填写护理不良事件报告单，逐级上报，并跟踪监控。

11.并发症处理： 药物外渗：

⑴立即停止，回抽针头中残留的化疗药物，并用0.9%生理盐水冲洗血管。

⑵24小时内局部冰袋冷敷，24小时后25%硫酸镁湿敷或金黄散外敷，或红光等照射治疗。 ⑶局部用利多卡因5ml+地塞米松5mg局部封闭，每日1次，连续3天（根据情况而定）。必要时请医生选用相关拮抗剂治疗。

⑷抬高患肢。

⑸如局部已形成溃疡，必须按外科换药处理。 血栓性静脉炎：局部用硫酸镁湿敷或金黄散外敷。 对白细胞严重减少的患者，应采取保护性隔离措施。

四、脑室引流护理安全路径 【流程】 确认有效医嘱

心理支持、解释指导 做好术前准备 局部剃发清洁

引流管标识正确，每天无菌更换引流袋 严禁随意改变引流高度，防止逆行感染 引流装置密闭无菌 不能随意分离引流装置或在引流管上任意穿刺 保持穿刺点敷料干燥清洁

保持引流通畅 体位正确，固定妥当，适当头部活动

首次放出脑脊液不宜过快

引流管最高点高于脑室前角10~15cm 防止脑脊液丢失过多 生命体征平稳后抬高床头15°~30° 移动前应夹闭引流管 引流液量、颜色、性质、引流速度 加强观察、正确记录 神志、瞳孔、生命体征 倾听主诉、鉴别头痛

追踪监控 预防管道脱落及护理并发症 CT复查 拔管前1天抬高或夹闭引流管

拔管 夹闭时注意病情观察，有异常及时汇报

拔管后观察局部及全身情况

四、脑室引流护理安全路径 【规范要求】

1.确认有效医嘱，做好相关术前准备，如穿刺部位剃发和清洁；为清醒的患者做好解释以取得配合；对意识不清、躁动的患者应以约束带保护或根据医嘱使用药物镇静。并向患者（家属）进行相关知识指导。

2.整个引流装置及管道需严格保持无菌、密闭，不能随意分离引流装置，不能在引流管上任意穿刺，以免造成脑脊液的渗漏及细菌感染。每日更换引流袋1次，严禁随意改变引流高度，以防脑脊液倒流入颅而引起逆行感染。定时更换穿刺点敷料，保持穿刺点干燥、清洁。

3.引流管妥善固定，保持通畅、无折叠、弯曲和脱出，发现问题及时汇报处理。

4、防止脑脊液丢失过多。首次放出脑脊液不宜过快，引流袋挂于床头，引流管最高点高于脑室前角10~15cm，生命体征平稳后抬高床头15°~30°，避免脑脊液丢失过多，使颅内压维持在正常范围。移动患者前应夹闭引流管，防止颅内压骤变引起脑疝等并发症。

5.每天记录引流液量、颜色、性质、引流速度等情况，正常脑脊液无色透明，无沉淀，手术1~2天内略带血性，以后逐渐转为橙黄色，若术后脑脊液中有大量鲜血或脑脊液的颜色逐渐加深，则提示脑室内出血，必须报告医生及时处理。

6.加强巡视，密切观察患者神志、瞳孔、生命体征及颅内高压症状是否得到改善，并倾听患者主诉，如有异常及时分析原因并处理。

7.注意头痛鉴别。颅内低压综合症和颅内高压引起的头痛相似，但颅内低压的头痛程度与体位改变有明显关系，平卧或头低脚高位时头痛减轻，使用脱水剂后头痛症状加重，而患者的生命体征变化不明显，血压、脉搏、双侧瞳孔对光反射均可正常。

8.拔管前1日可试行抬高引流装置或夹闭引流管，夹闭期间应密切观察患者有无头痛、呕吐等颅内压增高症状，拔管后要观察伤口处是否有脑脊液漏出，潮湿的敷料及时更换，防止颅内感染，并观察患者全身反应。

9.脑室引流一般不超过14天，否则可能发生颅内感染。引流期间必须密切观察，正确记录，追踪监控，预防管道脱落及护理并发症发生。

五、胸腔引流管护理安全路径 【流程】

解释

装置（引流管水面下4cm）

密闭性 妥善固定 管道（调节管水面下长度14cm） 引流系统 水柱波动 呼吸、呼吸音 通畅性 评估 引流情况 病情变化 皮下气肿 体位（半卧位）

水封瓶位置（低于引流管胸腔出口平面60cm）

有效引流 定时挤压（30~60min一次） 鼓励咳嗽（使肺充分扩张）

更换（无菌操作、双重夹闭） 运送（双钳夹管，防脱落） 下床活动（引流瓶位置低于膝关节）

特殊处理 从胸腔滑脱（立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后凡士林纱布封口） 连接处脱落（立即夹闭胸腔导管，按无菌操作更换整个装置） 无波动（检查有无赌管） 水柱波动异常 观察、记录 波动过大（定时夹管，防止纵膈摆动） 引流异常（200ml/h以上，连续2~3小时，应考虑有活动性出血）

引流液色淡、量少（24小时<50ml,脓液<15ml） 拔管 患者呼吸平稳

X线胸片示肺膨胀良好

观察 有无呼吸困难、胸闷、皮下气肿等

五、胸腔引流管护理安全路径

【规范要求】

1.置管前配合医师向患者解释引流目的及有关注意事项，并检查引流装置的密闭性。

2.胸腔闭式引流术后，给患者取半卧位，鼓励患者进行咳嗽、深呼吸运动，有利积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分扩张。

3.保持引流管通畅，固定牢固，避免折叠、弯曲，定时挤压引流管，注意观察引流液的量、颜色、性质及水柱波动情况，发现问题及时汇报处理。

4.保持胸腔引流管装置无菌、密闭、接口衔接良好，连接患者胸导管的长管应始终保持在水封瓶液面以下，防止空气进入。每天更换引流瓶（或引流液）。

5.维持有效负压（-10cmH2O）。因胸瓶内的负压是靠调节管浸入水面的深度来维持，故必须保持调节管在水面下深度约14cm左右。

6.密切观察病情及引流变化，并正确记录。 7.追踪监控，发现特殊情况及时汇报处理。

⑴更换引流瓶时，务必先双重夹闭引流，并注意无菌操作。 ⑵运送患者时用双钳夹管，水封瓶置于双下肢之间，以防脱落。 ⑶下床活动时，引流瓶位置低于膝关节，并保持密闭。

⑷若引流管从胸腔脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后凡士林纱布封闭伤口。 ⑸若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即夹闭胸导管，按无菌操作更换整个装置。 ⑹若水柱无波动，患者出现胸闷、气促，应考虑有可能堵管，及时检查促使通畅。 ⑺若水柱波动过大，应定时夹管、引流，防止纵膈扑动。

⑻术后早期，若引流液量每小时在200ml以上并且呈鲜红色，连续2~3小时，应考虑有活动性出血，及时汇报医生做好手术准备。

8.当患者引流液色淡、量少，24h<50ml,脓液<15ml，呼吸平稳，X线胸片示肺膨胀良好，可以拔管。拔管后注意观察有无呼吸困难、胸闷、皮下气肿等情况。

六、T管引流护理安全路径 【流程】

解释、指导 了解T管引流的重要性，做好标识 妥善双固定（防止翻身、搬动、起床活动时牵拉而滑脱） 位置正确（引流袋位置低于腹部切口高度，防胆汁返流） T管护理 保持引流通畅（避免受压、折叠、扭曲）

严格执行无菌操作（防止逆行感染） 每天更换引流袋

引流液的色、质、量（量逐渐减少） 伤口处有无胆汁渗出（及时更换） 病情观察记录 血肝功能指标 有无发热、黄疸、大小便颜色（由陶土色转为正常） 有无腹胀、腹痛

一般置管10~14天，引流液量逐渐减少，体温正常 拔管前在饭前、饭后夹管（或抬高引流袋）1小时 拔管指针 无不适主诉后全日夹管1~2天

术后14天行T管造影，开放引流1~2天后再拔管

拔管后观察 有无腹痛、发热、黄疸、大小便颜色是否正常

向患者及家属解释胆管疾病的基础知识

让患者理解低脂饮食的意义，少食多餐多饮水 出院指导 告诉患者胆囊切除后大便次数改变的规律 带管出院者指导患者学会自我护理，定期复查

六、T管引流护理安全路径 【规范要求】

1.向患者（家属）解释引流目的，做好相关知识指导。

2.加强T管护理 ：妥善双固定，防止翻身、搬动、起床活动时牵拉而滑脱。确保引流位置正确，引流袋高度低于腹部切口，防胆汁返流。保持引流通畅，避免受压、折叠、扭曲，严格执行无菌操作，防止逆行感染。必要时按医嘱做低压胆道冲洗。每天更换引流袋。

3.密切观察病情，如发热、腹痛、黄疸、大小便及胆汁的量、颜色、性质，伤口有无渗液出血等，如发现异常及时汇报处理。

4.拔管指针：一般置管10~14天，如体温正常，黄疸消失，引流胆汁量逐渐减少，性质正常。T管造影通畅，行试夹管。拔管前在饭前、饭后夹管（或抬高引流袋）1小时，若患者无不适，全日夹管1~2天，无自觉症状后再拔管。

5.拔管后密切观察伤口有无出血、有无腹痛、发热、黄疸、大小便颜色是否正常。

6.做好患者的出院指导：向患者及其家属讲解胆管疾病的基础知识；让患者理解低脂饮食的意义，少食多餐多饮水；告诉患者胆囊切除后大便次数改变的规律；帯管出院者指导患者学会自我护理。定期复查。

七、深静脉置管护理安全路径 【流程】

解释、指导 患者（家属）了解置管目的、程序及其相关知识，予以心理支持。

确认有效医嘱 有患者或其家属签字的《知情同意书》

选择适宜静脉 正确穿刺 严格无菌操作 监测生命体征

连接导管、妥善固定 记录穿刺日期和置管深度

观察全身情况

观察局部情况（出血、肿胀、感染等） 加强巡视 控制输液速度（防止导管滑脱、空气栓塞等） 观察用药反应 严格无菌操作、定期更换敷贴和肝素帽 更换敷贴时消毒范围>贴膜大小 预防感染 更换贴膜时，操作者手消毒（有渗血、敷贴松脱及

时更换）、

连续输液者每天更换输液器等 输液系统维护 必要时针眼处做细菌培养 输液前后用生理盐水冲洗 一般不通过导管进行抽血

保持管道通畅 暂停输液时用肝素稀释液正压封管 妥善固定，防止机械性堵塞

起床活动时要抬高输液瓶，防止回血堵管 CVP测压时间不宜过长

一旦堵管，应吸出血栓，不能硬性推入

患者准备（解释取得合作、安静状态下去枕平卧）

中心静脉压（CVP）测定 连接CVP测压装置（输液器、换能器、测压延伸管、三通开关）

生理盐水通路，定0点（测压管0点与右心房水平一致，管内生

理盐水约20cm）

转动三通，使输液管与测压管相同，液面在测

压管内上升至最高点

测压方法 关闭输液通路，使测压管与静脉导管相同， 当液面停止下降时，数值即为CVP

关闭测压管，开放静脉通路，记录CVP值

拔管 治疗结束及时拔管，压迫止血，注意检查，必要时留置管末端送检

七、深静脉置管护理安全路径 【规范要求】

1.操作前向患者（家属）解释置管的目的、程序及相关知识指导，取得患者或者家属签字的《知情同意书》后方可操作。

2.确认有效医嘱，选择适宜的穿刺部位、静脉，严格无菌操作。

3.置管成功后立即连接输液装置并调好滴速，用透明敷料覆盖穿刺点和固定静脉导管，注明穿刺日期和置管深度，并注意局部有无出血、肿胀。

4.加强输液巡视，严格控制好滴速，确保衔接牢固可靠，防止脱管和空气栓塞。 5.静脉维护系统：

⑴预防感染，严格无菌操作。严格规定置管时消毒范围大于贴膜大小，更换贴膜时操作者手消毒等。连续输液的患者每天更换输液器、三通接头及测压管，按时更换无菌透明敷料，有渗血、渗液、松脱及时更换。必要时针眼处做细菌培养。如遇穿刺部位有炎症或患者有不明显原因的发热，应立即拔除导管并进行细菌培养。

⑵妥善固定，保持导管通畅。输注刺激性强及粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管；患者起床活动，要注意抬高输液瓶，防止回血堵塞导管；每次测中心静脉压时间不宜过长；一般不通过导管留取血液标本；导管不能扭曲、折叠，防止机械性堵塞；输液不可长时间中断，及时封管。

⑶输注完毕后用肝素稀释液1~2ml正压封管，若患者有出血倾向，可用生理盐水。封管时边推边退，然后夹闭导管。

⑷一旦堵管，可抽取少量低浓度肝素液轻轻冲洗管道，然后尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。若抽吸无效，应拔除导管。

6.测中心静脉压：患者在安静状态下去枕平卧，如机械通气患者先给高流量氧气吸入，将测压管刻度上的“0”点调至与右心房水平一致（右侧第四肋间腋中线）测压。

测压方法：

⑴转动三通开关，使输液管与测压管相同，液面在测压管内上升至最高点，但不能从上端管口流出。

⑵调节三通开关，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相同（如机械通气应脱开呼吸机），当液面停止下降时，数值即为中心静脉压。

⑶关闭测压管，开放静脉通路，记录中心静脉压值，接呼吸机，酌情吸氧。

7.拔管后仔细检查其外观，注意管道长短及端面有无异常，必要时剪尖端1~2cm送细菌培养，并用力按压穿刺部位5min以上，再覆盖敷料。

8.记录、报告患者置管的反应及给予的护理。

八、留置胃管护理途径 【流程】

确定有效遗嘱

一般情况（鼻腔、食道有无异常，出凝血时间）

评估 接受程度（给于心理支持、相关知识指导）

备齐用物 用物准备 检查胃管通畅程度

深度（鼻腔至胃部约45cm）

插胃管 昏迷患者插入15cm时托起患者头部再插 观察 异常（恶心、呛咳等）对症处理 抽取胃液 检查胃管 听气过水声 气泡溢出试验 胃管固定 固定牢固，防受压、弯曲、滑脱，做标识 保持固定通畅，维持有效负压（6~8kPa）

引流液色、质、量 肠鸣音、肛门排气排便 腹部体征

胃肠减压 病情观察 出血、恶心、呕吐 口腔、咽、喉部情况 原发病症状 禁食、禁水 胃管维护 每次注入前先确认鼻饲管

先抽取胃液，确保位置准确、通畅 灌饲前后用少量的温开水冲洗胃管

食物量、温度适宜（量<200ml,38~40℃）

管饲饮食 灌饲速度缓慢，每次间隔>2h，持续管饲者控制速度 保持舒适的高半位30min

记录观察 观察病情及胃肠道症状、体征、是否返流及窒息 长期鼻饲者，定期更换胃管 口、鼻腔护理2次/天 基础护理 雾化吸入 呼吸道护理

确认有效拔管医嘱 拔管 解释、心理支持

折叠末端，轻稳拔出至咽喉处再快速拔管 观察记录 妥善安置患者

八、留置胃管护理途径 【规范要求】

1.确认有效医嘱，评估患者的一般情况，如患者有无鼻腔或食道畸形、阻塞、息肉等异常情况及出凝血时间，以及患者的接受程度，并给予心理支持及相关知识的指导。

2.备齐用物，检查胃管通畅程度。

3.按留置胃管操作程序插入胃管，一般深度约45cm（鼻腔至胃部）。昏迷患者插管前将患者头后仰，插至15cm时应将患者头部托起使下颌紧贴胸骨再插至预定长度。同时观察患者有无异常表现（恶心、呛咳等）并做出对应处理。

4.检查胃管放置是否正确。方法：抽吸后有胃液；注入10ml空气，胃部听气过水声；胃管末端置盛水杯中，无气泡出现。并将其固定牢固、舒适，防止翻身时胃管受压、弯曲，避免滑脱。

5.当胃管用作胃肠减压时，必须保持引流通畅，维持有效负压（6~8kPa），密切观察引流液的色、质、量，尤其是出血情况，必要时留取标本送检。注意观察患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门排气、肠蠕动恢复情况，观察原发症状改善情况，按时记录。并告知患者禁止进食、饮水，口服给药必须将药片碾碎调水注入，再用温开水冲洗胃管后夹管30min，以免药液溢出。

6.当胃管用作鼻饲饮食管时，每次灌注前必须先确认鼻饲管并抽吸胃液，确认胃管位置正确和通畅，评估胃内残余食物量<50ml，反之则报告医生。按医嘱准备管饲饮食，每次食物量<200ml，并确保管饲过程清洁、卫生，温度适宜（38~40℃），速度缓慢，每次灌注间隔时间>2h，灌饲前后用少量的温开水冲洗胃管，并保持舒适的半高位30min。定时观察，评估患者的营养状况及胃肠道症状、体征，并准确报告和记录。长期鼻饲者，应定期更换胃管（晚上拔出、次晨再由另一鼻孔插入）。

7.胃管滞留期间必须加强呼吸道护理，每天2次口、鼻腔护理，保持患者皮肤黏膜的完整和清洁，必要时雾化吸入。

8.拔管前必须确认有效拔管医嘱，评估患者的拔管指针（病情好转、稳定；无明显腹胀；胃肠功能恢复或能自行进食等），向患者及其家属解释拔管的目的、程序和配合方法，以取得配合。

9.拔管时，嘱患者深呼吸，动作要轻柔，轻稳拔至咽喉处时快速拔管，避免鼻腔和食道黏膜的损伤。

10.协助洗脸、鼻、口腔，使患者舒适，倾听患者主诉，观察拔管后反应，并准确记录有异常情况及时报告医生处理。

八、患者转运护理安全路径 【流程】

确认医嘱

联系科室 明确时间、地点，双方均做好相关准备

解释 向患者（家属）解释原因和程序，取得配合

全身情况 评估 活动能力 可能出现的异常

决定转运方式 安排护送人员

平车（功能完好如护拦等） 选择合适转运工具 轮椅（功能完好如刹车装置等） 和辅助用品 必备急救用品（氧气袋、急救药等）

病情观察 正确体位

妥善转运 管道固定牢靠、安置妥当

安全，保暖 正确使用安全保护装置

护送患者到目的地 记录、交接

八、患者转运护理安全路径 【规范要求】

1.确认医嘱后先联系相关科室，明确转运时间、地点及所需的准备及物品。 2.转运患者前必须向患者及其家属说明转运原因、程序和目的地，以取得配合。

3.正确评估患者的活动能力及全身情况，选择合适的搬运方法和工具，对可能出现异常的患者必须由医护人员护送，并带上必备的抢救物品及药物。

4.转运前安置好患者体位，安全固定各种管道，同时转运工具必须确保安全。 5.转运途中密切观察患者病情变化，注意保暖，推车不宜过快。

6.在搬运过程前、中、后检查并保持各引流管和输液管的正常功能，保证患者的连续治疗不受影响。

7.向接待科室的医务人员做好交工作。完整填写患者转运交接表，包括病情、治疗方案、生命体征、各种管道状况、皮肤状况、特殊治疗和检查等，并做好记录。

九、手术室患者手术安全护理路径【流程】

评估患者

围手术期访视 核对手术部位及术前准备 相关事项介绍、有效心理支持 手术间准备 确保房间无菌、温湿度适宜 器械、物品准备正确、无菌、数量充足 用物准备 仪器调试，确保运行良好，电源安全 术前 检查、调试手术台、无影灯

到病房迎接患者，与病区护士做好查对 患者迎接 确保途中安全，做好患者心理护理 严格查对（病区、姓名、性别、床号、住院号、血型、药物试验

结果、随带特殊物品、影像资料、手术部位标识）

患者安置 正确放置手术体位，确保患者安全、舒适 协助做好术前准备（生命体征监测、静脉通路建立、协助麻醉） 随患者带入的敷料等术前一律拿出手术间

术前物品、器械、敷料规范清点记录（双人三遍法） 防止器械、纱布遗忘 术中添减用物及时清点、记录

深部组织填入纱布垫或滞留血管钳应告知护士 洗手护士随时整理清点并确保完整性 手术结束前双人仔细核对 全体人员严格无菌技术操作

非手术人员未经允许不准进入手术间 术中 防止伤口感染 使用无菌物品前必须检查灭菌效果 互相监督，一旦违反无菌原则立即纠正 手术中有污染可能时，应保护切口和手术野 手术中所有物品严格三查七对

防止用错药 采用不同式样容器盛放局麻药以免混淆 空安瓿应保留至手术完毕以备核对 严格执行输血查对制度 防止输错血 一人只能一次取一病人血 输血过程中加强巡视 病理申请单填写正确、清晰、完整

标本管理 标本及时盛放容器并贴上号码、填写姓名、住院号 标本按时送检并核对姓名，防止漏送及错送 正确连接各种引流装置，保持通畅

全麻未清醒者加强生命监测及安全防护、防止躁动摔伤 术后 搬移、转送时注意患者安全及保暖

大手术患者同麻醉医生一起护送回病房做好交接

九、手术室患者手术安全护理路径 【规范要求】

1.做好术前访视。访视中要了解患者身体状况、皮肤情况、活动耐力、简要病史；核对手术部位及术前准备情况；介绍手术室环境、手术和麻醉体位以及手术配合的相关注意事项，但要体现人文关怀，消除患者的恐惧。

2.接患者时严格查对，途中推车时要稳、轻，防止擦伤、坠床，并注意保暖。

3.手术前做好房间及物品准备。确保手术间无菌、温、湿度适宜；器械、物品准备正确、无菌、数量充足；检查、调试好手术台、无影灯等，确保运行良好，电源安全等。

4.安置手术体位前严格查对（病区、住院号、姓名、姓别、床号、血型、药物试验结果、影像资料、手术部位），按手术部位正确放置体位，防止手术部位错误，确保患者安全、舒适。

5.手术过程中严格无菌操作，加强巡视，密切观察患者状况，做好各项抢救准备。 6.防止器械和纱布遗忘。

⑴ 随患者带入手术间的敷料等，在手术开始前一律拿出手术间。

⑵ 手术开始前，器械护士应对所需器械及敷料做全面整理，按序定点放置；两人三遍法认真清点纱布、沙垫及各种器械的数量并记录；术中增添物品及时登记，并随时清理各类物品，保持器械清洁、整齐，固定放置的物品均有固定的数量，对递出及收回的器械、敷料均须做到数量一致，如缝针断裂，应将断端完整保存。

⑶ 伤口、胸腹腔内填入纱布垫或留置血管钳时，应告知巡回护士做好记录；所有纱布、引

流物种类和数目，均应详细记录在手术单上，取出时应与记录相符合，以便清点，防止遗漏。

⑷接台手术时，必须将上一台手术后丢弃的物品全部清理出手术室，清洁消毒后才能接第二位患者入室。手术结束，器械护士和巡回护士双人核对签名。

7.严格查对制度，防止用错药和输错血。局麻手术，采用不同式样容器盛局麻药液，以免与其他溶液混淆；用过的空安瓿应保留至手术完毕，以备核对；取血时只能一次一人取一病人的血。

8.做好标本管理。送检标本及时放入10%溶液的容器中，贴上号码，准确填写患者姓名、住院号。病理检查申请单由医生核对签名。标本及时送检，防止遗漏。

9.术后正确连接各种引流装置，保持通畅；全麻未清醒患者加强生命监测及安全防护、防止躁动摔伤；转移、转送时注意患者安全及保暖；大手术患者与麻醉医生一起护送回病房做好交接。

十、手术部位确认安全路径 【流程】

查对医嘱，核对床号、姓名、性别、手术名称及手术部位 确认手术医嘱 清醒患者与本人核对

备皮 术前备皮范围准确、皮肤无破损

术前准备 各班次做术前准备时（包括中、夜班）必须再次核对，查对手术部位标识

是否正确

术前访视 手术护士到病房与患者再次核对手术部位等

接患者 当班护士和手术室接送员至病房再次核对，无误后方可接患者

做好“十二查”

根据病历确认备皮部位是否正确，手术部位标识是否正确 手术部位确认 清醒患者与本人再次核对手术部位 （手术室） 正确放置手术卧位 冰冻切片报告切勿搞错

【规范要求】

1.执行手术医嘱时，要认真核对床号、姓名、性别、手术名称、手术部位，清醒患者与本人核对。中夜班护士也要做好术前准备及患者手术部位的核对工作。

2.术前手术室巡回护士到病房与患者再次核对手术部位并做好术前访视。

3.手术室接送员凭手术通知单接患者时，病区护士应主动陪同到患者床边，按手术病人交接单内容逐项核对无误后方可接走患者。

4.手术室护士在迎接患者时，严格执行手术室查对制度，做好“十二查”，即床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及部位、术前用药、药物过敏试验结果、备皮部位、配血结果、所带物品（病历、X光片等），清醒患者可与本人再次核对。

5.根据病历确认备皮部位是否正确，并按手术要求正确安置手术卧位。 6.正确填写冰冻切片申请单，经核对无误后及时送检，切勿搞错。