工作单位（全称，盖章）： 姓 名 现专业技术资格及评定时间 起止年月 主要学习经历 至 至 至 主要工作和继续教育经历 教龄 班主任年限 近5 年教 学工 作情 况 任教学科 任教年级 班数（学生人数） 周课时数 是否班主任（视为班主任工作管理职务） 性别 校长（签字）： 编号：
出生年月 现任行政职务及任职时间 所学专业 学历层次 是否毕业 学历（学位） 现任教学科 办学形式 （全日制，“五大”） 现专业技术职务及受聘时间 就读院校 其中任现职以来班主任年限 至 学年度 公开课题目 至 学年度 从事本学科或相近学科教学工作年限 至 学年度 主办单位层次 至 学年度 范 围 至 学年度 专业技术工作经历 人事年度考核结果 承担时间 近五年承担公开课情况 （注明年月日） 主持教育教学科研课题情况： 完成情况与效果 开设活动课程、选修课程或指导学生开展社团活动的情况和培养青年教师工作情况及效果： 任现职期间取得的业绩成果 担任班主任或做学生政治思想工作（育人）情况及效果： 教育教学和教研科研情况及效果： 任教班级或个人获得表彰情况： 任现职期间撰写论文(论著)及编写教材等情况 题 目 发表（出版）时间 刊物、刊号 主办单位 本人承担部分 本人承诺填报内容及提交评审材料真实、准确，没有弄虚作假行为。对违反承诺所造成的后果，本人自愿按规定承担相应责任。 申报人亲笔签名： 年 月 日 学校考核评价及推荐意见 校长（单位负责人）签名： 盖章 年 月 日 县（市、区）教育 局推荐 盖章 意见 年 月 日 地级市教育局推荐意见（仅申报正高级职称填写） 盖章 年 月 日 推荐评审委员会人数 到会人数 同意人数 表决结果 不同意人数 备注 填表说明：（1）业绩与效果情况表述力求提供具体数据，内容真实、准确，字句清晰、通顺；（2）两页拼合成一张A3规格纸打印。 （2）市、县教育局推荐意见栏，可根据各评委会受理范围进行调整。
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