单位（公章）：日期实际就餐人数陪义务其它餐教育学生教学生师未就餐情况陪餐校长人数原因主食（米饭）营养午餐菜谱其它菜谱有无禁止提供的食品供餐方式：学校食堂供餐食品感观及口味有无异常餐后有无异常反应食品剩菜剩是否饭如何留样处理学生陪餐教陪餐校离校师签名长签名时间备注合计 月 日 餐 月 日 餐 月 日 餐 月 日 餐 月 日 餐 月 日 餐 月 日 餐 月 日 餐 月 日 餐 月 日 餐 月 日 餐 月 日 餐 月 日 餐 月 日 餐 月 日 餐 注：1、陪餐教师指每周的值周教师，校长、陪餐教师每天早餐、中餐、晚餐按时到学校食堂陪餐，陪餐费用自理。2、陪餐记录表每天由值周教师填写，校长确认后签字。3、对学校食堂工作以及服务师生等方面的意见和建议情债备注栏内注明。
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