姓名 学校班级 检查时间 年龄 视力 联系电话 家庭住址 检查时间 视力 右眼 左眼 右眼 上学期 左眼 下学期 注：此档案卡是学生视力检查的记录卡，请认真如实填写，并上交学校保健室存档。
学生视力检查档案卡
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