姓名 出生年月 毕业学校 身份证号码 毕业证编号 准考证号码 统一填写：321001 填报名时的通讯地址 联系电话 南京医科大学 2010级填本科毕业证号 2009级填硕士毕业证号 性别 民族 学历 2010级填本科 2009级填硕士 二寸照片 专业 成绩 临床医学/口腔医学 登记号（机构代码） 通迅地址 邮政编码 申请授予医师资格级别及类别： 临床执业医师/口腔执业医师 申请人： 签字 2017年 月 日 单位意见 负责人 单位公章 年 月 日 市级卫生行政部门初审意见 级别 类别 负责人 公章 年 月 日 省级卫生行政部门意见 类别 医师资格证书编码 负责人 公章 年 月 日
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