委托编号：
委托单位 工程名称 工程部位 种 类 生产厂家 强度等级 密度等级 质量等级 合格证编号 取样地点 样品编号 见证单位 单位工程名称 规格（mm） 进场日期 进场数量（块） 取样数量（块） 代表数量（块） 样品状态 检测周期 委托参数 主要检测参数 强度 外观质量 尺寸偏差 密度 抗风化性能 其它检测参数 抗冻性 吸水率 泛霜 石灰爆裂 放射性 正常（ ） 异常（ ） 4天
依据标准 GB 11968-2006 《蒸压加气混凝土砌块》 1、按规定留样 是□ 否□ 备 注 2、按约定留样 是□ 否□ 见证人： 见证人证书编号： 见证日期： 年 月 日 取样人： 取样人证书编号： 送样日期： 年 月 日 送样人： 收样人 ： 接收日期： 年 月 日
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