患者日常生活活动评估记录单1

患者日常生活活动（ADL）评估记录单

科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 住院号： 项目 分值 10 5 0 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 评分标准 进食 可独立进食 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 在洗澡过程中需他人帮助 可自己独立完成 需他人帮助 可独立完成 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 可控制大便 偶尔失控，或需要他人提示 完全失控 可控制小便 偶尔失控，或需要他人提示 完全失控 可独立完成 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 可独立完成 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖他人 可独立在平地上行走45m 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖他人 可独立上下楼梯 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 评估日期与分值 洗澡 修饰 穿衣 控制 大便 控制 小便 如厕 床椅转移 平地行走 上下楼梯 Barthel 自理能力等级： 指 数 重度依赖：≤40分，全部需要他人照护 总 分 中度依赖：41-60分，大部分需他人照护 自理能轻度依赖：61-99分，少部分需他人照护 力等级 无需依赖：100分，无需他人照护 评估者 签 名 备注：①重度依赖者至少3天评估一次，7岁以下儿童除外，有特殊情况随时评估；②中度依赖者一周评估一次，有特殊情况随时评估；③轻度依赖及无需依赖者随病人实际情况及时评估。