行）
一、医疗机构基本情况
医院名称 地 址 联系人 医院等级 实际开放床所有制形式 张 邮政编码 联系电话 编制床位 床位使用医疗机构性质 张 营利性□ 非营利性□ 相关的技术规范和管理制
建立 □ 未建立 □ 二、相关专业科室设置情况
肾脏病已开展工作时年 肾脏已开展工病血科 透 室 血透室选址、设计合理，周围无污染源，符合设是□ 否□ 置卫生学要求 时间 作 年 位 开设床 张 业务量 近年 年 前一前二年 间 位 诊 开设床 张 专科门有□ 无□ 污染区：患者候诊室□ 患者更衣室□ 血透治有足够的空间和场疗室□ 洗涤消毒室□ 复用室□ 地，划分清洁区、半半污染区：治疗室□ 污染区、污染区，三清洁区：工作人员更衣室□ 工作人员休息室区无交叉 □ 水处理室□ 清洁库房□ 医务人员办公室是□ 否□ □ HBV、HCV阳性者的血透患者与一般血透患者是□ 否□ 分开或有严格的隔离措施，防止交叉感染 透析机、水处理设备应当在设备规定的环境下是□ 否□ （温度、湿度、电压、供水压力等）使用 前处理：沉淀物过滤器□ 活性碳吸附、软化血透室水处理系统的 主处理：单级或多级反渗透□ 去离子□ 等 主要设备 后处理：微滤器□ 超滤器□ 等 透析用水符合AAMI对透析用水的要求 透析液由浓缩透析液（或透析粉剂）加符合质控标准是□ 否□ 的透析用水配制 是□ 否□ □ 等 三、人员基本要求
姓名 技术负责人 基本情况 相应技术工作年限和经历 年 龄 职 称 具备该项技人数 术临床应用能力的本院在职医师情况 经过上海市血液透析质量控制中心组织的血透学习班专业培训 是□ 否□ 经过上海市血液透析质量控制中心组织的血透学习人数 血透室护士 血透室工程技术人员 其 他 医疗事故 注：上述专业技术人员均须填写《上海市医疗专项技术人员登记表》（见附表）
是□ 否□ 是□ 否□ 近3年内是否发生与血液透析技术有关的人数 班专业培训 班专业培训 是□ 否□ 经过上海市血液透析质量控制中心组织的血透学习四、申请和审核
申请单位签章 上级主管部门审核意见 单位法定代理人（签名）： 日期： 单位（盖章）：
审核意见： 日期： 单位（盖章）：
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