分项工程名称：盖板涵制作(涵洞)工 程 部 位：（桩号、墩台号、孔号）
基本要求按JTG F80/1-2004标准的9.6.1条基本要求检查项次实 测 项 目1△2△检查项目混疑土强度（mm）高度（mm）宽度（mm）明涵暗涵现浇预制规定值或允许偏差在合格标准内＋10，－0不小于设计值±20±10+20，—1011实测值或实测偏差值12345678910平均值、代表值质 量 评 定合格率(%)权值32实得分所属分部工程名称：承 包 单 位：
所属建设单位：监 理 单 位：分项工程编号：
34长度（mm）合 计实测项目得分外 观 鉴 定质量保证资料工 程 质 量等 级 评 定得分：减 分减 分质量等级：监理意见检验负责人：检测：记录：复核：检查日期： 年 月 日
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