个案追踪医院感染

第九节 管理系统追踪A-医院感染

一、目标

在医院感染管理检查时，检查员和被检查医院共同检查：

1. 确定医院在感染管理工作中的优势项目（领域）或亮点。

2. 发现医院在感染管理中存在的薄弱环节，并确定其感染暴发风险及其对医疗质量和医疗安全的影响。

3. 提出今后的改进措施与建议。

4. 根据医院评价标准中MQI.19.感染管理的评价标准和评价要点：制定重点科室、重点部门医院感染管理的考核标准，并实施现场（包括部门和工作人员、制度与实际情况）督导，检查和考核标准实施情况，反馈到被督导检查科室。

5. 制定医院感染预防与控制的培训计划（包括培训师资、培训时间、培训内容、参与人员、培训效果考核等）。

6. 确定需要进一步考察的医院感染预防与控制问题。

7. 独立的感染管理系统追踪必须在检查计划中进行安排，同时其他检查员也在在病人个案追踪和使用数据系统追踪期间同时着眼于感染管理及其成效。

二、医院参与者

医院应选派非常了解自己医院的医院感染管理、并能与检查员者进行讨论的人员参加感染管理系统追踪（检查）小组，陪同检查员完成评价工作。

建议选派以下人员比较合适，但并不局限于这些人员，包括：

1. 医院感染管理科专职人员（主任、医生、护士、检验等）。

2. 护理部付主任（负责医院消毒隔离方面工作的）。

3. 重点科室护士长（包括手术室、消毒供应中心、ICU、血液透析部门、新生儿监护病房等）。

4. 临床药师（中级以上）。

5. 从事微生物检测或有微生物专业知识的检验科工作人员。

6. 参与感染管理的兼职临床医师。

7. 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理的人员。

8. 医院后勤装备部门人员（如负责医疗用品采购、医院改扩建）

9. 医院领导（分管医院感染管理方面）。

为了促进和有利于检查员与医院之间交流意见，医院应选择合适的人员、不宜太少人员，至少是上述所列1、2、3、9项范围的人员，包括小组参与感染管理系统追踪讨论，

也可以根据检查内容变换部分人员。

三、检查员：所有检查员

检查员应具有扎实的医院感染管理理论知识和方法的实践经验，并熟练掌握评价标准与评价方法，与临床科室医生、护士具有较好的沟通能力与亲和力。

一般应由医院感染管理专职人员与护理/或医疗组成员共同担任。

四、具体检查内容

现状介绍，由分管医院感染管理的院长可以选择在评审前三年中，以一个医院感染质量管理与持续改进典型案例报告的展示形式，向评审组成员，解释医院现行的医院感染质量管理模式，全面展示医院使用的质量改进方法，在三年中是如何保持医院感染管理工作，持续改进效果的。

通过检查，系统追踪回顾感染管理是否符合评价标准中“医院感染管理与持续改进标准、评价要点”的要求，并根据评审标准和评定要素与方法确定被评审医院各项内容的等级。发现有关感染控制项目中存在潜在风险的环节及区域，及应该采取的改进措施和预期改进的结果。

五、检查方法与流程

1. 可以从外科手术部位感染预防与控制、导尿管相关尿路感染的预防与控制、血管导管相关感染的预防与控制、呼吸机相关肺炎的预防与控制、多重耐药菌感染的预防与控制、血液透析相关感染预防与控制、医务人员职业防护、传染病的医院感染管理等方面入手进

行检查；也可以从贯彻落实医院感染管理办法、已经发布的规范标准等方面入手进行检查。设计检查内容均应符合并基本覆盖评价标准、评价要点、评定标准和方法的基本内容。

2. 从检查员确定的检查内容开始感染控制系统的追踪，根据需要检查员可能需要转到其它合适的区域继续追踪整个医院的感染控制流程，在整个检查期间涉及的所有部门检查员可以观察员工并与员工讨论医院感染控制的实践，检查员与负责感染控制项目的员工一起举行一个简短的小组会议来结束活动。通过讨论和小组会议，指出亮点并确认存在的潜在的感染控制风险问题，全面了解医院在感染管理所处的水平。

六、讨论

检查员从感染控制项目追踪活动或规范标准执行检查的经历、医院感染控制监测数据和其它感染控制相关数据来设定与医院讨论的案例情景。在设定的情景讨论中要求与之有关的员工一起讨论医院感染控制项目，讨论内容包括但不限于以下几方面：

1. 如何定义感染病人和医院感染病人。

2. 感染病人如何被考虑为医院感染控制项目的对象。

3. 没有感染的病人又是如何被考虑为医院感染控制项目的对象。

4. 以往和当前的感染监测活动——为检查前12个月或对发现重要线索可追踪更长时间。

5. 如何分析感染控制数据，包括如如何比较。

6. 感染控制数据的报告——医务人员报告依从度、准确性、频度和报告对象。

7. 具体的预防和感染控制活动（员工培训、病人/家属/顾客/居民的教育、卫生清洁程序、手卫生、手术前预防抗菌药物分级管理等）中的亮点和存在的问题、潜在的风险。

8. 无论是已完成或还是正在改建中的建筑环境，是否考虑感染控制的需要。

9. 根据监测结果是否采取了感染控制行动，是否取得预期效果，没有取得预期效果的原因的是什么？

在讨论过程中务必涉及医院感染的监测数据。讨论感染控制项目涉及的监测数据和感染报告活动，另外由检查员设定情景进行讨论，同样也鼓励医院展示突出不同方面的感染控制项目监测案例进行讨论。检查员可以进行包括但不限于下列情景的案例讨论：

1. 出现不明原因的发热的住院病人时感染控制活动应对。

2. 术后病人感染如何应对。

3. 病人手术后被再次收住院如何应对。

4. 如何在给病人开具了新的抗菌药（有相应的药敏培训、血培养或血的检验结果、或其它用于给药的实验室检查更合适）。

5. 如何根据病人的感染性疾病诊断给予病人恰当的隔离措施或预防措施。如：水痘、肺结核、流行性感冒嗜血杆菌感染、脑膜炎球菌感染、耐青霉素肺炎球菌感染性疾病、百日咳、支原体感染、流行性腮腺炎、风疹、MRSA、VRE、艰难梭菌感染、RSV、皮肤感

染（脓疱病、虱子、疥疮）等。

6. 有关紧急突发事件发生时（如不明原因肺炎、不明原因腹泻、不明原因脑膜炎、不明原因手术部位感染、不明原因传染病等）的感染控制活动。

7. 对免疫抑制病人应该采取的隔离或预防措施。

8. 新进或大修压力蒸汽灭菌器或其他灭菌装置时的感染控制措施

9. 清洗消毒灭菌出现问题时的感染控制措施。

10. 活动性肺结核病人入院。

七、总结

检查员和医院陪同人员一起总结已确定的优势和感染控制项目中存在问题及潜在风险，必要时检查员可以提供感染控制中存在问题的教育。

通常情况下，感染控制系统追踪部分都会安排在检查安排表中，因为这部分检查旨在审查医院提供的所有感染控制服务，参加该系统追踪的医院员工（陪同人员）应该能与检查员一起交流有关医院提供的感染控制服务。

八、关于感染控制数据问题

虽然检查时间较短，但感染控制问题的讨论必须考察以下几方面的情况：

1. 与医院感染控制相关的数据的监测方法及可靠性。

2. 收集的数据类型：感染相关数据是否被收集，医院是否建立和实施监测系统并评价监测质量，应用监测数据影响感染控制政策和行动。

3. 在监测过程中使用标准化的定义。

4. 监测结果的反馈和通报(包括对医生、相关员工、领导、外部机构的数据传播）。

5. 基于数据结果采取的预防措施。

6. 《医院评价标准》“MQI.19.医院感染管理与持续改进”相关要求有关的监测计划

7. 《医院评价标准》第七章第六节中所列数据收集的医院计划。