８３０ 武警医学院学报 Ａｃｔａ Ａｃａｄｅｍｉａｅ Ｍｅｄｉｃｉｎａｅ ＣＰＡＦ 第ｌ９卷第１０期２０１０年１０ｆｔ ｖ０】．１９ Ｎｏ．１０ Ｏｃｔ．２０１０ 脑脊液鼻漏的诊治进展 Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｒｈｉｎｏｒｒｈｅａ 日寸文杰 （天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科，天津３００１９２） 关键词：脑脊液鼻漏；诊断；治疗 【文章编号】１００８—５ｏ４１（２ｏｌｏ）￣ｏ一０８３０—０４ 【中图分类号】Ｒ６５３ 【文献标识码】Ｂ 公元二世纪时，Ｇａｌｅｎ首先描述了脑脊液 （ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ，ＣＳＦ）由鼻孔流出的情况，并认 为ＣＳＦ周期性地从脑垂体及鼻窦部位自鼻孔流出。 撕裂，骨折裂口可致硬膜疝出，颅压的搏动使疝出 渐增大，硬膜变薄，故可形成ＣＳＦ漏——即迟发的外 伤性ＣＳＦ鼻漏。此外，创伤口收缩、软组织及骨折边 缘失血导致坏死，和组织水肿逐渐吸收等也可能是 有关因素。创伤性ＣＳＦ鼻漏中另一类是手术致成 许多世纪以来，人们认为脑与鼻之间有自由的通 道。１６５５年Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ反对这种看法，１８２６年Ｍｉｌｌｅｒ 描述了一个脑积水的儿童间断性的自鼻孔流出脑 脊液。直到１９世纪晚期，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ收集了一系列的 ＣＳＦ鼻漏的病例并称之为ＣＳＦ“ｒｈｉｎｏｒｔｈｅａ”，且病例 的，多数在筛窦或蝶窦手术时致成，颅内手术也可 能致成ＣＳＦ鼻漏。 １．２ 自发性脑脊液鼻漏 皆为自发性ＣＳＦ鼻漏。外伤性脑脊液鼻漏皆合并较 重的颅脑损伤，加之条件所限，不能及时诊断，患者 自发性ＣＳＦ鼻漏占总数的１０％，分为正常颅压 漏及高颅压漏两种。女性较多见（男女比例为１： ２），３Ｏ～４０岁发病较多。初始症状常是在咳嗽、打 很难存活。直到第一次世界大战时，现在的ＣＳＦ鼻 漏的分类才正式建立，并沿用至今。 １ ＣＳＦ鼻漏的分类 喷嚏用力后，鼻孔开始滴水样涕。自发性ＣＳＦ鼻漏 患脑膜炎的数量较多或少，学者们意见并不一致。 高颅压型鼻漏是由于长期颅内压高所致，约占自发 性ＣＳＦ鼻漏的４５％。由于颅压高，迫使蛛网膜下腔 的ＣＳＦ通过薄弱环节或潜在通路（如筛板）外溢。 ８４％颅压高时由于颅内占位性病变缓慢生长所致， 以垂体瘤多见。当颅内肿物增长导致颅内压增高 到一定程度时，即可出现ＣＳＦ鼻漏。这种病例除 ＣＳＦ鼻漏外，多有其他神经系统症状及Ｘ—ｒａｙ检查 颅骨异常表现。高压型鼻漏并非直接侵蚀颅底， １６％高颅压型漏有脑积水。其他如颅面骨形成不良 或称ａｌｂｅｒｓ—Ｓｃｈｏｕｂｅｒｇ病也可出现高颅压型鼻漏。 ＣＳＦ鼻漏分为创伤性及非创伤性（自发性），创 伤性又分为头外伤及手术创伤两种，自发性ＣＳＦ鼻 漏又依是否合并颅压增高，分为高颅压及正常颅压 两种。 １．１ 创伤性ＣＳＦ鼻漏 创伤性ＣＳＦ鼻漏占总数的９０％，颅外伤中的２％ 可合并ＣＳＦ鼻漏，常见于３０～５０岁男性，通常情况 下，鼻漏有较明显的头颅外伤、颅底骨质及硬膜缺 损。自然愈合过程不能修复，必须手术修补，才称 为ＣＳＦ鼻漏。ＣＳＦ鼻漏一般发生在伤后４８ ｈ内 （８０％）。９５％出现于伤后３个月内…。ＣＳＦ通过额 正常颅压型ＣＳＦ鼻漏约占自发性ＣＳＦ鼻漏的 ５５％，是由于正常的颅压搏动缓慢侵蚀颅底骨质所 窦、筛窦、筛板、蝶窦、蝶鞍或经颞骨中耳、咽软骨， 由鼻孔流出。外伤后迟发的ＣＳＦ鼻漏（１５％）机理不 完全了解，一种说法是外伤时有骨折，但未致硬膜 ［收稿日期］２ＯＬＯ一０５—０３；［修回日期］２０１０～０８—２１ ［作者简介］时文杰（１９７１一），男，籍贯天津，硕士，副主任医师，主要 从事鼻科学临床和基础研究。 致，９０％是侵蚀到先天的骨缺欠部位，或潜在的通路 处，如鼻脑膨出、脑膜脑膨出、颅咽管未闭等，其他 的如嗅神经、垂体柄或先天筛板异常等。１０％是由 于肿物或炎症直接侵及前颅底，使骨质蚀破而发生 ＣＳＦ漏，如额窦骨瘤、鼻咽纤维血管瘤等。先天性颅 第１９卷第１０期２０１０年１Ｏ月 ｖｏ１．１９ Ｎｏ．１０ ０ａｔ．２０１０ 武警医学院学报 Ａｃｔａ Ａｃａｄｅｍｉａｅ Ｍｅｄｉｃｉｎａｅ ＣＰＡＦ ８３１ 底骨质缺损（大多数在筛顶及筛板），在正常颅 压搏动下形成一小硬膜脑组织膨出，在正常颅压下 此小脑膜脑膨出破裂即形成ＣＳＦ鼻漏。 ２诊 断 ＣＳＦ鼻漏诊断的任务有两个，其一，证明鼻流出 液体是ＣＳＦ。其二，确定ＣＳＦ鼻漏的确切部位。 ２．１ 判断液体是否是ＣＳＦ ２．１．１手帕试验：外伤后由鼻流出的分泌物多混有 血液，将此混合液体滴于滤纸或白手帕上后，可见 血迹周围有一“晕圈”，表明混合液中有ＣＳＦ的可 能。此试法是粗糙的，肉眼观察，流出混合液中可 能有泪液、鼻分泌物，易致假阳性，不能以此作为 ＣＳＦ鼻漏的确切根据。 ２．１．２糖定量检查：收集鼻流出液体做糖定量，若液 体含糖量大于３０ ｍｇ／１００ ｍｌ（１．６６ ｍｍｏｌ／Ｌ）时，即 可判明为ＣＳＦ。 ２．１．３蛋白质定量检查：收集液体蛋白定量大于 ４５％，即可确定为ＣＳＦ。 ２．１．４ Ｂ ２转铁蛋白检查：近年来提出测定收集液 体的Ｂ ２转铁蛋白以判断是否为ＣＳＦ，并认为这种蛋 白是高度特异人的ＣＳＦ标识物，其他体液中不含此 种蛋白，故没有可能出现假阳性，且此种检查只需＞ １ ｍｌ的标本。标本用免疫色谱法分析即得结果…。 此外，患者反复发生化脓性脑膜炎或是有“气 脑”现象，即使当时无鼻流清液，也应考虑ＣＳＦ鼻漏， 要跟踪检查。脑膜炎及气脑是ＣＳＦ漏最常见的合并 症。 ２．２判断ＣＳＦ漏位置 判断ＣＳＦ流出漏口的位置是一项困难的任务， 可按下列方法逐步判明：（１）根据病史及物理检查， 可以推测漏孔的大致部位。在患者变换体位时， ＣＳＦ大量流出，表明液体积存于某一鼻窦，特别是蝶 窦。单侧失嗅，表明漏孔可能在筛板与嗅神经相 近。视觉功能受损可能在鞍结节，蝶窦或后组筛窦 等等。（２）Ｘ—ｒａｙ检查：照鼻及头颅片（包括断层），有 时可以判明骨质缺损部位，但一般可以给出的判明 漏孔位置的资料很少。头颅及副鼻窦ＣＴ扫描，可能 给出有用的资料。首先它可以排除颅内占位性病 变致成的高颅压，若是肿瘤直接侵蚀前颅底，也可 基本判明。其次鼻窦ＣＴ扫描，尤其是冠状扫描，可 以判断筛板、筛窦顶、蝶鞍等是否存在骨质缺损。 此外，若ＣＳＦ积存于窦腔，也可以看到气液平面及窦 腔粘膜肥厚影像（因ＣＳＦ）。根据鼻窦影像可以判断 漏孔位置 ］。（３）鼻内窥镜检查是一项颇有意义的判 明漏孔部位的方法。若患者ＣＳＦ持续外流，内镜发 现清亮液体呈搏动性自中鼻道或嗅裂处流出，从而 可以大致判定其来源。ＣＳＦ流出量少时，可以配合 使用荧光素溶液，以便于观察。有时甚至可以看到 脑膜脑膨出部位，所以应常规地使用鼻内镜检查 ＣＳＦ鼻漏患者。（４）注入对比剂结合其他检查判明漏 孔位置ｂ 。自３０年代始，先后有人用染料、碘油、放 射性元素（” Ｉ，…Ｉｎ、 ｃ）、泛甲葡胺等辅助检查，但 各有利弊。（５）近来采用ＭＲＩ水成像技术因其无需 注射造影剂、无过敏及脑膜刺激之虞Ｈ’ ，大有取代 其他检查方法之势。 ３治疗 ＣＳＦ鼻漏的治疗包括：保守治疗、ＣＳＦ分流及手 术修补。一些学者认为ＣＳＦ分流的方法的远期疗效 差，有诱发感染和气脑的危险 ；目前很少单独使 用，但可将其作为辅助治疗手段之一。 ３．１ 保守治疗 除非手术中并发ＣＳＦ鼻漏应即予以修补外，一 般情况下ＣＳＦ鼻漏的患者均应先保守治疗，尤其是 外伤性者。保守治疗也应该贯彻于ＣＳＦ鼻漏治疗的 始终。所谓保守治疗即指患者取半卧位，避免用力 擤鼻涕、打喷嚏和其它增加腹压的动作，给予抗生 素，禁用激素；酌情使用甘露醇降颅压，或反复腰穿 降颅压等措施。如何掌握保守治疗的疗程，或者说 选择手术修补的时机是临床医师最关心的问题。 外伤后的ＣＳＦ鼻漏保守治疗６周无好转，ｘ线示气脑 扩大或脑膜炎持续存在的病例应手术修补。ＣＳＦ鼻 漏持续１０ ｄ以上，继发颅内感染的机会增加，因此， ＣＳＦ鼻漏持续时间超过２周而无自愈倾向，或反复 漏液者，应考虑手术修补，认为保守治疗的疗程，应 根据具体病情来定，一般２～４周，若此期间漏液量 无减少迹象或反而增加，或伴反复颅内感染，颅内 积气无减少者应尽快手术修补。个别病例可因其 它原因保守治疗６～８周。而自发性ＣＳＦ鼻漏应尽 早手术。 ３．２ ＣＳＰ鼻漏手术修补方法的选择 ＣＳＦ鼻漏的手术修补术方法较多，有颅内法和 颅外法，颅外法分为鼻内入路和鼻外人路两种。既 往不少学者对不同方法的适应征进行研究，提出了 指导性的建议。但近年来，随着影像学、数码技术 武警医学院学报 ８３２ Ａｃｔａ Ａｃａｄｅｍｉａｅ Ｍｅｄｉｃｉｎａｅ ＣＰＡＦ 第ｌ９卷第１０期２０１０年１Ｏ月 ｖｏ１．１９ Ｎｏ．１０ Ｏｃｔ．２０１０ 及微创外科技术的发展，对ＣＳＦ鼻漏的外科治 路。采用鼻内镜下修补方法可以做到漏口定位准 确。漏口的准确定位非常关键，术前采用ＭＲＩ水成 疗的传统理念也随之发生变化。 ３．２．１开颅手术修补：ＣＳＦ鼻漏的传统手术治疗是 由神经外科进行开颅修补术，其优点在直视下修补 漏口的同时，可以处理颅内病变，尤其当漏口较大 像及鼻内镜检查行术前漏口定位，术中处理需要注 意：（１）形成漏口周围新鲜创面。（２）过小或裂缝骨 折处适当扩大漏口方便修补。（３）修补组织间结合 紧密不留死腔。（４）局部保持相对较高的无菌环 或颅底骨质缺损较大时。缺点是创伤大，有一定的 危险性，手术和住院时间长，反应重，常影响嗅觉， 术中不易寻找漏孔。该手术的适应征为：ＣＳＦ鼻漏 境。经鼻内镜修补脑脊液鼻漏成功率高、损伤小、 符合患者的利益，值得推广。该项技术的优点为： 伴有颅内占位性病变（如颅内血肿，颅底沟通瘤 等），或同时存在其它颅内探查的指征（如开放性颅 面损伤等）。 ３．２．２鼻外入路修补：自Ｄｏｈｌｍａｎ（１９４８）首次报道 鼻外人路治疗ＣＳＦ鼻漏以来，开创了耳鼻咽喉一头 颈外科手术治疗ＣＳＦ鼻漏的先河。在处理额窦的 ＣＳＦ鼻漏时，鼻外入路显示出它的优势。但随着鼻 外科技术的不断发展，鼻外入路的术式逐渐被鼻内 人路所替代，尤其是鼻内镜外科技术。颅外法是在 显微镜下操作为脑外科常规治疗方法，采用鼻外筛 窦手术入路，处理额窦较好，可做较大带蒂骨膜瓣 （前额带血管蒂肌腱膜骨膜瓣）。颅外法缺点在于 影响额面美容，修补筛顶或蝶窦脑脊液鼻漏时常要 破坏中鼻甲、影响鼻功能 ＇ 。 ３．２．３显微镜下鼻内入路：自１９５２年，Ｈｉｒｓｃｈ首次 采用鼻内入路用鼻中隔粘膜修补ＣＳＦ鼻漏以来，在 显微镜下进行手术是该术式的大进步。其优点在 于术野清晰、放大，可双手操作，便于手术，但术野 窄，受直线观察的限制，有视野的盲区，如蝶窦侧 壁、额隐窝等。我们认为该术式适应于漏口位于后 筛顶、筛板和蝶窦顶壁等，漏口部位相对明确的ＣＳＦ 鼻漏 。 ３．２．４鼻内镜下手术修补术：自Ｗｉｇａｎｄ等ｎ。。于１９８１ 年首次报道采用粘膜瓣和纤维蛋白胶经鼻内镜成 功修补筛窦手术过程中发生的脑脊液鼻漏，ＰａｐａｙＩｌ¨ 报道应用鼻内镜修补ＣＳＦ鼻漏以来，该项技术的应 用得以广泛开展，并逐渐成熟，在外科治疗ＣＳＦ鼻漏 中显示出其极大的优势，此后Ｐａｐａｙｎ 、Ｍａｔｔｏｘ等¨ 相继开展了这项技术并将其逐步完善。许庚等ｎ 于１９９４年首次报道５例经鼻内镜行ＣＳＦ鼻漏修补 术。张云高等ｎ 报道鼻内镜下修补的手术成功率 为９３－３％、额鼻联合入路为９１．３％、鼻外筛窦人路为 ８４．６％、鼻蝶窦人路显微镜手术为８０．０％、前颅窝人 路为２０．０％，颅外进路修补成功率明显高于颅内进 （１）无论是术前检查，还是术中判断漏口的部位较 准确。（２）术野暴露满意、清晰，自鼻额管开口至蝶 窦范围几乎无盲区。（３）创伤小，患者恢复快，住院 时间短。（４）大部分病例可保留中鼻甲，对鼻功能影 响小。其不足之处：额窦暴露受限；是为单手操作； 对鼻内镜应用技术要求高。总之，鼻内镜下修补术 适合于所有类型的ＣＳＦ鼻漏，但ＣＳＦ鼻漏如并有颅 内病变，则需神经外科协助处理，或需开颅手术；如 果ＣＳＦ鼻漏发生在额窦内板而鼻内镜不能完整暴露 的区域，则需鼻外入路修补。 ４修补材料 虽然修补手术成功的关键与漏孔大小、手术技 巧和修补材料等多因素密切相关，但在手术技术日 渐成熟的当今，选择修补材料可能对修补效果有直 接的影响¨ 。ＣＦＳ鼻漏修补材料：（１）自体组织。带 蒂组织：带蒂颞肌瓣、颞肌筋膜瓣、帽状腱膜（这３种 材料多应用于开颅术中的修补）、带蒂鼻中隔、中鼻 甲、上鼻甲粘膜瓣等。游离组织：肌肉浆、阔筋膜、 鼻粘膜、脂肪和骨片等ｎ 。（２）非自体组织。人工高 分子材料、硬膜代用品、钛金属板、生物材料如医用 胶、骨蜡及羟基磷灰石水泥等。材料放置以三明治 法为佳，即第１层为筋膜，第２层为肌肉、脂肪、骨片 或脂肪、肌肉填塞，第３层为筋膜（肌肉面向上，筋膜 面向下）。各层之间尽量紧密结合，勿留空隙，必要 时可以使用生物胶。尚未发现何种材料特别值得 推荐，只是手术医生习惯而以。Ｈｅｇａｚｙ等ｎ 的Ｍｅｔａ 分析认为应用带蒂的组织瓣与游离的组织的结果 比较并无区别，而应用游离组织者近年来占绝大多 数（９１％），至于修补材料置于漏口的颅内侧还是颅 底侧，并不影响治愈结果。Ｗｏｒｍａｌｄ等ｎ 首先采用 自体耳垂脂肪组织做成脂肪栓子以缸塞原理填塞 漏口，中间以中鼻甲骨质作支撑，外以鼻中隔粘骨 膜贴敷形成三明治型修补材料，效果优于单纯肌肉 筋膜组织，并且漏口骨质缺损较大时加用脂肪组织 第１９卷第１０期２０１０年ｌ０月 ｖｏ１．１９ Ｎｏ．１０ ０ｅｔ．２０１０ 武警医学院学报 Ａｃｔａ Ａｃａｄｅｍｉａｅ Ｍｅｄｉｃｉｎａｅ ＣＰＡＦ ８３３ 在封堵大的漏孔时作用更明显；耳垂脂肪相对 于腹壁脂肪韧性好、延展性强，具有良好的填充性 能，填塞人颅底缺损部位后拉紧即可象浴缸浴塞一 样在脑脊液压力下形成紧密封堵。Ｍｅｈｅｎｄａｌｅ等ｎ 则用脂肪填塞蝶窦窦腔治疗漏孔位于蝶窦顶后侧 ［７］Ｂａｙａｚｉｔ Ｙａ，Ｃｅｌｅｎｋ Ｆ，Ｄｕｚｌｕ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｌｅａｋ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｒｅｔｒｏｓｉｇｍｏｉｄ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｃｒａｎｉｌａ ｆｏｓｓａ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＯＲＬ Ｊ Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ Ｒｅｌａｔ Ｓｐｅｃ． ２００９，７ １（６）：３２９－３３３． 【８】Ｂｕｌｌｏｃｋ Ｒ，Ｓｏａｒｅｓ Ｄ．Ｃｕｒｒｅｎｔ ｉｍａｎａｇｉｎｇ ｏｆ ｅｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｌｆｕｉｄ ｌｅａｋｓ［Ｊ］．Ｗｅｓｔ Ｉｎｄｉａｎ Ｍｅｄ Ｊ，２００９，５８（４）：３６２—３６６． 【９】Ｓｉｅｓｋｉｅｗｉｃｚ Ａ，Ｌｙｓｏｎ Ｔ，Ｒｏｇｏｗｓｋｉ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｓｏｐｉｃ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｌｆｕｉｄ ｒｈｉｎｏｒｒｈｅａ［Ｊ］．Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ Ｐｏｌ，２００９，６３（４）：３４３－３４７． ［１Ｏ］Ｗｉｇａｎｄ ＭＥ．Ｔｒａｎｓｎａｓｌａ ｅｔｈｍｏｉｄｅｃｔｏｍｙ ｕｎｄｅｒ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ 壁的脑脊液鼻漏，所有ｌ２例均取得成功。 ５再次手术 分析ＣＳＦ鼻漏再次手术的原因有如下：（１）术后 并发脑膜炎，影响伤口的愈合。（２）首次手术未能充 分暴露漏口，应该包括骨质缺损及脑膜漏口全部边 缘，并加以搔刮。（３）漏口不止一个，被遗漏。（４）不 ｌａｃｏｎｔｒｏｌ［Ｊ］．Ｒｈｉｎｏｌｏｙ，１９８１，１９：７． ［１ １］Ｐａｐａｙ ＦＡ．Ｔｒａｎｓｎａｓａｌ ｔｒａｎｓｓｅｐｔａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｐａｉｒ ｏｆ 排除术中颅内压过高；修补材料不均匀，或与漏口 不密实；或术后措施不当等因素。 ６ 总 结 ｓｐｈｅｎｏｉｄａｌ ｃｅｒｅｂｒｅｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｆｉｓｔｕｌａ［Ｊ］．Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ Ｈｅａｄ Ｎｅｃｋ Ｓｕｒｇ，１９８９，１０１：５９５． ［１２］Ｍａｔｔｏｘ ＤＥ，Ｋｅｎｎｅｄｙ ＤＭ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒｅｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｌｅａｋｓ ａｎｄ ｃｅｐｈａｌｏｅｅｌｅｓｌ［Ｊ］．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ， １９９６，１００：１ １ １９－１ １２５． ＣＳＦ鼻漏应在治疗之前查出潜在病变（如颅内 占位病变），诊断及确定ＣＳＦ漏口的位置常是困难和 不精确的。一旦确定ＣＳＦ鼻漏诊断，可采用内科和 ／或手术治疗。综上所述，我们有理由认为鼻内镜 下ＣＳＦ鼻漏修补术是外科治疗ＣＳＦ鼻漏的首选术 式，根据病情的需要，医院的条件和手术医生的经 ［１３］许庚，杨占泉，彭霭，等．经鼻内窥镜筛蝶窦脑脊液鼻漏修 补术ｆＪ１．中华耳鼻咽喉杂志，１９９４，２９（４）：２３１—２３３． ［１４］张云高，王荣光，武文明，等．脑脊液鼻漏修补术的手术入 路及修补材料选择（附５４例报告）［Ｊ］．临床耳鼻咽喉杂 志，２００６，２０（８）：３４１—３４３． ［１５］刘振，张湘民，文卫平，等．鼻内镜下脑脊液鼻漏修补方法 的探讨【Ｊ１．临床耳鼻咽喉科杂志，２００５，１９（２）：６２—６４． 验，其它修复方法可以适当选择。ＣＳＦ鼻漏再发的 可能较大，文献有一个小漏修补多次的报告－ｚｏ 。 【１６］谢志海，蒋卫红，章华．应用鼻内自体材料在内镜下重建 鼻颅底缺损治疗脑脊液鼻漏的研究『Ｊ１．临床耳鼻咽喉杂 志，２００８，２（１７）：７６９—７７１． ［１７］Ｈｅｇａｚｙ ＨＭ，Ｃａｒｒａｕ ＲＬ，Ｓｎｙｄｅｒｍａｎ ＣＨ，ｅｔ ａ１．Ｔｒａｎｓｎａｓｌａ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｒｈｉｎｏｒｒｈｅａ：ａ 【参考文献】 ［１］王永谦，丁美修．脑脊液鼻漏的诊治进展『Ｊ１．医学综述， ２００４，１０（６）：３５９－３６１． ［２］乔晓明．经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术的方式和方法分析 【Ｊ１．１临床耳鼻咽喉杂志，２００６，２０（１ １）：４９６—４９８． ［３］Ｈｅｎｒｙ Ｈ．神经外科手术学［Ｍ】．４版，北京：人民卫生出版社， ２００３．１５３． ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，２０００，１ １０：１ １６６－１ １７２． ［１８］Ｗｏｒｍａｌｄ ＰＪ，Ｍｃｄｏｎｏｇｈ Ｍ．Ｂａｔｈ－ｐｌｕｇ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｌｅａｋｓ［Ｊ］．Ｊ Ｌａｒｙｎｇｏｌ Ｏｔｏｌ，１９９７，１ １ ｈ１０４２—１０４６． ［４］孟凡莲，栾慧，王永奇，等．磁共振成像在脑脊液鼻漏瘘口定 位诊断中的应用［Ｊ］．医学装备，２００９，１２（３）：４１—４３． 【５］鲜军舫，王振常，梁熙虹，等．ＭＲ脑池造影术在诊断脑脊液 鼻漏中的价值ＩＪＪ．中华放射学杂志，２００５，３９（８）：８３１—８３４． ［６］Ｍａｒｓｈａｌｌ ＡＨ，Ｊｏｎｅｓ ＮＳ，Ｒｏｈｅｔｌｓｏｎ ＩＪ．ＣＳＦ ｒｈｉｎｏｒｒｈｏｅａ：ｔｈｅ ［１９］Ｍｅｈｅｎｄａｌｅ ＮＨ，Ｍａｒｐｌｅ ＢＦ，Ｎｕｓｓｅｎｂａｕｍ Ｂ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｐｈｅｎｏｉｄ ｓｉｎｕｓ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｒｈｉｎｏｒｒｈｅａ：ｍａｋｉｎｇ ｕｓｅ ｏｆ ａｎ ｅｘｔｅｎｄｅｄ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｔｈｅ ｓｐｈｅｎｏｉｄ ｓｉｎｕｓ［Ｊ］．Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ Ｈｅａｄ Ｎｅｃｋ Ｓｕｒｇ，２００２，１２６：１４７—１５３． ｐｌａｃｅ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｉｎｕｓ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］，Ｂｒ Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００１， １５（１）：８—１２． （上接第８２９页） ［２０］Ａｄｏｇａ ＡＡ．Ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｒｈｉｎｏｒｒｈｅａ－－ａｎ ｏｖｅｒｖｉｅｗ［Ｊ］． Ｎｉｇｅｒ Ｊ Ｍｅｄ，２００９，１ ８（３）：２４４—２４９． （责任编辑：段姚尧） ［２１］江浩．骨与关节ＭＲＩ［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社， １９９９；３４ 【１８】许建荣，杨世埙，王皖，等．关节软骨影像表现特点和各种影 响因素［Ｊ］．中华放射学杂志，１９９９，３３：１０６． 【１９】许建荣，杨世埙，朱珠华，等．磁共振关节腔造影诊断关节 软骨磨损的价值【ＪＪ．中国医学计算机成像杂志，１９９９，５：４４． 『２０］Ｖａｈｌｅｎｓｉｅｃｋ Ｍ，ＬａｎｇＰ，Ｓｏｍｍｅｒ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｄｉｒｅｃｔ ＭＲ ａｒｔｈｒ－ ｏｇｒａｐｈｙ：ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ａｎｄ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ＣＴ ＭＲ，２００７，１８（４）：３０２． 【２２］Ｒｕｂｅｎｓｉｅｉｎ ＪＤ，ｋｉｎ ＪＫ，Ｍｏｒａｖａ Ｉ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｃｏｌｌｇｅｎ ａｏｒｉｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ＭＲ Ｉｍａｇｉｎｇ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ Ｂｏｖｉｎｅ ａｒｔｉｃｕｌｒ ａｃａｒｔｉｌａｇｅ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９３，１８８：２１９． 『２３１３￣军芬．肘关节骨坏死和剥脱性骨软骨炎的增强ＭＲＩ：初 步经验【Ｊ１．国外医学临床放射学分册，１９９６，１９（４）：２４６． （责任编辑：段姚尧）
