照 片 照 片 安全负责人： 安全负责人： 联系方式： 联系方式：
气源种类 配送安检 瓶组式供应 瓶装液化气 供气协议 有 无 有无 钢瓶数量：（ ）只50公斤；（ ）只14公斤； 安检时间 月 日 自查人员 日期 自查人员 日期 自查人员 日期 自查人员 日期 自查人员 日期 用 户 自 查 情 况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 燃气公司电话： 火警：119 匪警：110 燃气保险：
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