护理业务查房中医版本

海原中医院外科护理业务查房记录

科别 责任护士 患者姓名 参加人员 查房地点 记录人 外科 马玉洁 田应华 日期 主查人员 床号 2012-10-23 李秀 5-13床 主持人 考核人员 住院号 周月芳 南慧琴 22933 李秀、郭建君、马玉洁、张莉、马文琴、刘彩霞、周月芳、王娟、 外科病房 周月芳 业务查房内容：骨折﹙气滞血瘀﹚，左肱骨外科颈骨折 【主持人致辞】：大家好：欢迎护理部主任、各位老师来参加外科组织的护理业务查房，今天我们所查疾病是骨折﹙气滞血瘀﹚，左肱骨外科颈骨折，由护师马文琴、刘彩霞组成的小组查房，经过一再的筛选，选择了该疾病，虽然时间仓促，但我们做了详细，认真充分的准备 。通过本次查房，共同提高该病的相关知识，共同探讨常规护理的措施和方法，希望大家积极参与，多多指导，下面由责任护士马玉洁，汇报简要病史。 简要病史： 患者2小时干农活时不慎跌伤，即感左上肢疼痛，较剧烈，并听到“喀嚓”声，伴左上肢活动受限，未特殊处理。家人急送我院拍片示左肱骨外科颈骨折，随收住我科。现症见；左上肢跌伤后疼痛活动受限，不伴胸闷，气短，左肩部肿胀，未解大小便 入院时患者神志清，精神差，.痛苦病容，问答切题，步入病房，查体合作。 测体温 36.8℃，脉搏 76次/分，呼吸 20 次/分， 血压 140∕90 mmHg。 遵医嘱给予外科Ⅱ级护理，患肢制动，中医辨证施膳等治疗，同时完善各项化验辅助检查。 入院诊断：骨折(气滞血瘀)左肱骨外科颈骨折 X线检查：左肱骨外科颈骨折（胸部正侧位片 正常2012.10.7） 心电图：十二导联 ：(正常 2012.10.7） 血常规：WBC: 3.97* 10 / 9/L RBC：3.10 *10/12/L HGB： 91 g/L PLT: 193* 10 / 9/L (2012.11.4) 入院时存在的护理问题： 1.焦虑： 相关因素：与骨折疼痛有关 护理措施：调畅情志，做好心理护理，减轻心理负担。 评价： 病人焦虑减轻 2.疼痛： 相关因素：与肿胀有关 护理措施：遵医嘱给予消肿、抬高患肢减轻水肿及药物止痛 注意观察患肢远端血液循环，感觉，运动情况 评价： 肿胀疼痛减轻 3.知识缺乏： 相关因素：缺乏该疾病的相关治疗与护理知识 护理措施：向患者讲解本病的相关知识 评价： 了解相关知识 查体 由马玉洁携带用物到患者床旁进行护理体检

（一）.检查的准备工作 1.用物准备 2.环境准备 3.病人准备 （二）.一般状态检查 1.生命体征的检查：体温 36.8℃ 脉搏 76 次/分 呼吸 20 次/分 血压 140∕90 mmHg 2.四诊检查： （1）望诊 1.1.神志清楚 1.2.面色正常 1.3.形态自如 1.4.皮肤完整 1.5.舌象A.舌质：红 B.舌苔：薄白 （2）.闻诊 2.1.语言清楚 2.2.呼吸正常 2. 3.咳嗽无 2.4.臭气味无 （3）问诊 3.1.饮食正常 3.2.口渴正常 3.3.听力正常 3.4.睡眠正常 3.5.视力正常 3.6.大便正常 3.7.小便正常 3. 8.嗜好无 （4）切诊 4.1.脉象弦 4.2.脘腹正常 3.营养状况和体位: 营养正常 自动体位 4.淋巴结检查：方法：用指腹紧贴被查部位，由浅入深进行触诊。顺序：从耳后开始，顺序检查颌下，颈部，锁骨上窝。腋下，腹股沟。无淋巴结肿大。 5.气管触诊：用右手的食指和无名指分别放在病人的两侧胸锁关节处，中指触摸其器官，如中指距食指和无名指的距离不等，则表示气管有无偏移。 刘彩霞和患者沟通，询问患者近况 问患因为：您是因为左臂疼痛来就诊的吗？ 患者回答：是因为左胳膊疼痛肿胀来医院就诊 返回外科医办室： 由刘彩霞对患者进行整体评估，针对患者的情况提出相关护理问题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。

【辩证施护】 1.一般护理 ①.按中医骨科一般护理常规进行。 ②保持肢体功能位或所需的治疗性体位。 2.病情观察，做好护理记录 ①骨折部位疼痛，肿胀，血运情况. ②外固定包扎的松紧带。发现问题及时报告医师，及时调整。 ③患肢皮肤温度和颜色，动脉搏动，活动手指时的反应等。 3.给药护理 ①严格三查七对，掌握给药时间 4.饮食护理 ①骨折早期饮食宜清淡，富营养，易消化，忌肥甘厚腻之食。 ②骨折中后期宜选择补益气血之品，术后注意钙，磷的补充。 5.情志护理 ①做好情志疏导和生活护理，避免患者焦虑情绪和恐惧心理，使患者积极配合治疗和护理。 6.临证(症)施护 ①肱骨外科颈骨折患者在仰卧时，头部稍抬高，患肢垫高与躯干平行，避免肩关节前屈或后伸，帮助患者坐起时，应托扶背部及健侧肩部，以免引起患侧疼痛。 ②术后第1天，指导患肢远端手指的握拳，伸指，腕关节的背伸，屈曲。术后第2-7天，患肢屈、伸练习，由被动到主动，加强手指、腕关节的活动。术后第1-2周，练习肩关，后伸活动。 ③注意保暖，防止受凉。 【评价】能够说出本病的预防措施和治疗护理方法 【健康教育】 1.慎起居、防感冒注意保暖，保证充足睡眠。 2.调畅情志保持积极乐观的心态，不要多愁善感，生气发怒，以免损伤五脏 3.饮食调理宜清淡、营养消化之品，注意钙，磷的补充，忌辛辣、肥甘厚腻之食。 4.日常活动劳逸结合，逐渐增加活动量。 5.指导患者和家属正常掌握有关外固定的配合方法，指导患者将患肢处功能位或所需体位，同时进行适当的功能锻炼。 6.定期复查，逐渐恢复功能活动。 三 ：提问和分析： 上述提出的护理问题比较完整，护理措施也较切合实际，在和病人的交流中发现各种护理措施落实到位。 护士长问：如何指导患者术后功能锻炼。 马文琴回答：术后第1天，指导患肢远端手指的握拳，伸指，腕关节的背伸，屈曲。术后第2-7天，患肢屈、伸练习，由被动到主动，加强手指、腕关节的活动。术后第1-2周，练习肩关，应注意循序渐进。 张莉问：如何做好患者的术前护理。 刘彩霞回答：1. 加强营养增强机体抵抗力。 2.让病人对病情和手术方案有所了解，使其恐惧和紧张度降至最低，以最佳心理状态接受

手术，并根据病情落实陪护; 3.讲解此类手术的有关知识，介绍同种疾病患者的康复情况，增强患者信心; 4.注意避免受凉，要教会病人有效咳痰深呼吸以及在床上练习使用便器，知道禁饮禁食时间; 5.术前备皮，12小时禁食，4小时禁饮，遵守医嘱使用术前药，带病历药品进手术室; 四：总结： 1.主持人：对本次查房进行分析和总结：本次查房虽然准备的比较仓促。但是刘彩霞和马文琴她们做了充分的准备，因为该病比较常见，与病人有良好的沟通，所以基本上比较全面，通过本次查房，主要是希望大家对这种病例有充分的了解，共同学习和探讨该疾病及相关护理，以便我们在今后的护理工作中更好的为患者服务，提高我们的护理质量。从而更好的护理每一位患者。 2.考核人员讲评：此次查房比较成功，希望再接再厉。 3.护士长讲评：以后我们的查房将实行任选一个病人进行二级查房，由责任护士汇报病史，主查者补充，询问病人，回护办室后再指出记录和护理问题，主查者再总结，深入护理问题，措施及注意事项，并发症如何预防，本次查房最大的缺陷是：除了大家所说的，我们还要重视病人的心理护理，患者对治疗效果有所顾虑，其中女性更关注的是否影响美观。而老年患 是更关注的是术后效果及是否会出现疼痛，所以我们可以通过介绍手术概况，优点及注意事项，术后可能出现的并发症及处理方法，以消除紧张恐惧心理。 主持人：谢谢护士长及各位老师的指导，本次查房到此结束。