住院病历书写质量评估标准

科别 姓名 病案号

项目 分值 出院诊断未填写 手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历） 病案首页 10分 无主（副主）任医师签字（二级以下医院无科主任签字） 出院情形未填写 血型书写错误 空项/漏项 其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分） 缺入院记录 由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录 入院记录未在24小时内完成 缺现病史 缺体格检查 入院记录 20分 缺既往史、家族史、各人史，（儿科应有生产史、喂养史） 现病史描述不完整 体格检查记录不准确，溃漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 缺专科检查或专科查体记录不准确 缺入院诊断或入院诊断书写错误 空项/漏项 其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分） 缺首次病程记录 首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗打算其中之一 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 疑难或危重病历缺科主任或主（副主）认医师查房记录 抢救记录中缺参加者姓名 缺死亡前的抢救记录 对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时刻记录到分钟） 转入科室医师未在24小时内完成转科记录 病程记录 50分 包括： 首次病程记录 日常病程记录 手术相关记录 抢救记录未在抢救后6小时内完成 专门检查，治疗同意书无患者/家属及医师签字 专门检查，治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体） 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认 缺（一周内）死亡病例讨论记录 首次病程未在患者入院后8小时内完成 缺上级医师常规查房记录 未按时记录上级医师首次查房记录 无病情变化时的分析、判定、处理及结果 对重要的治疗未做记录 缺出院前一天的病程记录 未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明 操作无记录 缺病程小结（长期住院病人一个月小结一次） 缺陷内容 扣分标准 单项否决 单项否决 单项否决 扣5分 扣4分 扣1分/项 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 扣3分/项 扣5分 扣3分 扣3分 扣5分 扣2分/项 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 扣5分 扣3分/次 扣3分 扣3分 扣3分 扣5分 扣3分 扣5分 扣3分 医师未在后24小时内完成记录（当患者的经治医师发生变更时） 单项否决 缺会诊记录单 自动出院者无患者（家属）签字 缺手术记录 手术记录未在术后24小时内完成 无手术同意书，麻醉同意书 病程记录 50分 包括： 首次病程记录 日常病程记录 手术相关记录 手术同意书中无患者/家属，医师签字 麻醉同意书中无患者/家属，医师签字 缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录） 无术前小结记录 中等以上手术无术前讨论记录（手术名称由科室自定，医务处备份） 无手术前术者、麻醉师查看病人的病程记录（在病程中另立题目书写） 手术记录内容有明确缺陷 缺术后当天病程记录 无术后连续三天内上级医师查房记录 无术后麻醉师看病人记录（病程中另立题目“术后麻醉师看病人记录”） 空项/漏项 其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分） 缺出院（死亡）记录 未按时完成出院（死亡）记录 产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印 出院记录 10分 缺要紧诊疗过程记录内容 缺治疗成效及病情转归内容 出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致 缺出院医嘱或出院医嘱用法、用量等书写不具体，不清晰 空项/漏项 其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分） 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 辅助检查 5分 检查报告单与医嘱或病情不符合者 空项/漏项 其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分） 不正确的涂改病历 病历中模拟或替他人签名 运算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误 书写 差不多要求 5分 缺整页病历记录造成的病案不完整 整份病案用纸不规范，长短不齐，严峻污迹、页面破旧、阻碍病历整洁 入院记录，病程记录无上级医师修改并签字的记录 手迹潦草，不能辨认 未按规定使用的墨水书写（用碳素墨水，复写用黑色油水的圆珠笔） 非规范化、标准化记录（如：医学术语；中英文未按规定书写等） 其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分） 本份病案查出缺陷共------项，共扣分------分，本份病历得分------分

甲 乙 丙 单项否决------

病案质量检查医师----------

扣3分 扣5分 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 扣5分 扣5分 扣5分/项 扣5分 扣3分 扣3分/项 扣5分 扣1分/项 单项否决 单项否决 单项否决 扣5分 扣5分 扣5分 扣5分 扣2分/项 单项否决 扣3分 扣1分/项 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 扣3分 扣3分 扣1分/项 扣1分/项 扣1分/项 缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV 扣3分