(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评论标准

缺点内容

扣分标准 乙级 乙级 3 2 2 1

项目 分值 基本要求

得分 ·首页医疗信息未填写 ·传得病漏报

缺科主任或副主任医师以上人员署名 缺主治医师署名 缺住院医师署名 门（急）诊诊断未填写 门（急）诊诊断出缺点 住院诊断未填写 住院诊断填写出缺点

10

正确填写首页各项，不可以空项

2

一、病案首页

出院诊断未填写

出院诊断填写出缺点（每项） 出院状况栏未填写或填写缺点 院内感染栏未填写 手术操作名称栏未填写 手术操作名称填写出缺点 有病理报告，病理诊断未填写 病理诊断填写出缺点 药物过敏栏空白或填写错误

除单列项目之外的某项填写或填写出缺点

2

项 2 2 项 1

2 项 丙级 5 1 项 3 1 5 2 1

1、要求住院 24h 内达成，由住院医 师达成住院记录；

2、一般项目填写齐备；

3、主诉表现症状 +（部位） +时间， 20

能导出第一诊断；

4、现病史一定与主诉有关、能反应本次疾病开端、演变，诊断过程，要求要点突出，有条有理，观点明确，运用术语正确，有鉴识诊断资料；

缺住院记录（实习医师视为缺住记录） 未在患者住院 24h 内达成住院记录 未按规定书写再次或多次住院记录 患者一般项目填写不全 缺主诉

主诉描绘出缺点 缺点病史

主诉与现病史不切合 现病史发病诱因描绘不清

二、住院记录

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5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐备；

6、体格检查项目齐备，要求全面、系统或要点检查

现病史主要疾病发展变化过程描绘不清 缺与本次住院有关的重要的阴性症状记录 发病后诊治状况记述不清楚 症状描绘不全（如痛苦五因素） 缺既往史 缺个人史 缺月经婚姻史 缺家族史 缺体格检查

2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 5 3 1 1 1 3 2 3 1 3 乙级

既往史中与主要诊断有关内容有重要缺点

个人史中与主要诊断有关内容有重要缺点

家族史中与主要诊断有关内容有重要缺点

体格检查遗漏主要阳性体征

体格检查缺有鉴识诊断意义的阴性体征 体格检查次序颠倒 体格检查记录出缺点

表格病历体格检查记录有漏项 需写专科状况的病类缺专科状况 专科状况记录出缺点 协助检查抄录出缺点 缺初步诊断

初步诊断书写出缺点 缺住院医师署名

1、初次病程记录应该在患者住院

内达成，内容包含病例特色、 初步诊 与诊断计划 断、诊断依照及鉴识诊断、 诊断计划

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四部分； 2、平时病程记录要求：对

项 项 项 协助检查缺项（无标题或内容）

8h ·缺初次病程记录或初次病程记录中缺拟诊议论（诊断依照或鉴识诊断）

·缺由主治及以上的上司医师署名确认诊断方案 病程部分：未在患者住院 初次病程记录缺某一部分

乙级 5 2/ 部分 1/ 部分 1/ 次

三、病程记录

8h 内达成初次病程记录

病危患者每天起码记录 1 次病程记

录；对病重患者起码 2d 记录 1 次病 程记录，对病程稳固的患者，起码

初次病程记录某一部分书写出缺点 未按规定书写平时病程记录名

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3d 记录 1 次病程记录，病程记录内 容要求要实时反应病情变化、 断、办理举措、成效察看，要记录更 改重要医嘱的原由， 协助检查结果异 常的办理举措， 要记录诊治过程中需 向患者及家眷交待的病情及诊治情

病程记录中重要的病情变化未记录

病程记录中对病情变化缺剖析及相应办理建议 病程记录中未反应改正重要医嘱的原由 缺对检查结果异样的剖析及相应办理建议 病程记录中未反应特别检查（治疗）的状况

剖析判 病程记录中重要的治疗举措未记录

1d 病 有急救医嘱缺急救记录 况及他们的意向，要有出院前

程记录，内容包含患者病情变化状况 急救记录内容出缺点：指病情变化、急救举措、参加急救人员性命职称

及上司医师能否赞同出院的建议； 3、 ·死亡病例缺死亡前的急救记录

上司医师初次查房记录应该于患者

缺交（接）班记录

住院 48h 内达成，内容包含增补的病

交（接）班记录出缺点

史和体征、 诊断及依照、 鉴识诊断分

未在规准时间内达成转出（入）记录

析、诊断计划等； 4、上司医师初次 查房记录要求： 病危患者每天、 病重 患者起码 3d 内、病情稳固患者 5d 内 一定有上司医师查房记录， 对诊断不 清、治疗不顺利有科主任或副主任医 师以上人员的查房记录；

5、手术科

阶段小结出缺点 缺会诊记录单 会诊记录出缺点

病程记录未反应会诊建议及履行状况 缺特别检查（治疗）操作记录 特别检查（治疗）操作记录出缺点 缺出院前 1d 病程记录 缺死亡议论记录

缺阶段小结

室有关性记录： 术前要有手术者、 麻 醉师查察患者的记录；术前

1d 有病

程记录、术前小结、 中等以上的手术 要有术前议论， 手术记录应该由手术

死亡议论记录出缺点 者书写，特别状况下由第一助手书写 时，应有手术者署名，应于术后 24h 上司查房：缺上司医师初次查房记录

初次查房记录未在 48h 内达成 内达成，术后初次病程记录要实时完

成，术后需连续记录 3d 病程记录。

初次查房记录出缺点

·危大病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 住院 2 周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录

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2/ 次

2/ 次 2/ 次 2/ 次 2/ 次 2/ 次 2/ 次 2/ 次

乙级 3/ 次 1/ 处 2/ 次 3/ 次

2

2/ 次 1/ 处

1 5 2 1 3 1 5 2 1 乙级

3 5 2/ 次

2 3

前小结 (完整版)住院病历质量评价标准

缺术前议论（中等以上手术）

·缺有主治及以上的上司医师署名确认手术方案

· 新展开的手术与大型手术缺由科主任或受权的上司医师署名确认 缺术前第一手术者查察患者的记录 缺术前麻醉师查察患者的记录 缺麻醉记录单 麻醉记录出缺点 ·缺手术记录

手术记录内容有显然缺点 手术记录未在术后 24h 内达成 缺术后当日病程记录 术后病程记录出缺点

缺术后连续 3d 病程记录（每缺 1d 扣 1 分） 缺术后 3d 内上司医师查察病人的记录 ·缺出院（死亡）记录

未在出院后 24h 内达成出院（死亡）记录书写 出院（死亡）记录某一部分内容不全 出院（死亡）记录缺医师署名

缺对诊断、治疗起决定性作用的协助检查报告单 住院超出 48h 缺血尿惯例化验结果 有医嘱但缺协助检查报告单

缺病理报告单（出院时病理报告未回除外） 已输血病历中缺输血前有关检查结果

报告单、查验单粘贴不规范、不齐整或缺标志 有显然涂改

在病历中模拟别人或取代别人署名

排版格式、字体字号、字型显然杂乱无规律

3 乙级 乙级 2 2 5 1/ 项 乙级 2/ 处 5 3 1 1 2 乙级 5 2/ 部分 1/ 部分 2 乙级 1 1/ 项 1 2 1/ 项 1/ 处 乙级 乙级 2/ 处 3 2

四、出院（死亡） 记录

内容包含：主诉、住院状况、住院诊 出院医嘱

10 断、诊断经过、出院状况、出院诊断、 出院（死亡）记录缺某一部分内容

住院 48h 以上有血尿惯例化验结果， 5

肝抗体、梅毒抗体、 HIV

五、协助检查

输血前要求查乙肝五项、 转氨酶、 丙 病程中已记录某项协助检查结果，缺相应报告单

1、笔迹清楚，无错别字、自造字， 不赞同有任何涂改； 2、打印病历不 5

能有重复拷贝，切合有关规定； 署名要能辨识； 4、医嘱内容应该准

六、基本要求

3、 仅有书写者印刷体姓名而无署名者

确、清楚，每项医嘱应该只包含 1 个 笔迹潦草难认或有三处以上错别字

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内容，并注明下达时间， 应该详细到 分钟

改正处缺修他日期或改正署名 正常改正显然影响病历整齐

重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不切合中文书写习惯的排版 署名潦草不可以辨识

病历眉栏填写不完好（姓名、页码、住院号等） 用非蓝黑墨水或碳素笔书写 缺医嘱时间 医嘱单缺医师署名 医嘱中有非医嘱内容

·缺有创检查（治疗）赞同书或缺患者（近家属）署名 ·缺手术赞同书或缺患者（近家属）署名 有创检查（治疗）、手术赞同书缺项

有创检查（治疗）、手术赞同书等缺讲话医师署名

1/ 处 1 1/ 处 1/ 处 1

项 1/ 处 1/ 处 乙级 乙级 2/ 项 2/ 次

项 手术赞同书内容包含术前诊断、 名称、术中或术后可能出现的并发

手术

症、手术风险、患者署名、医师署名 10 等，特别检查、 特别治疗赞同书内容

包含特别检查、特别治疗项目名称、 目的、可能出现的并发症及风险、 者署名、医师署名等

七、知情赞同书

使用自费项目（包含自费药品、资料、检查、治疗等）缺有患者署名的 赞同书 患

输血治疗患者缺患者（近家属）建议及署名 自动出院患者，缺患者（近家属）建议及署名 放弃急救缺患者（近家属）建议及署名 知情赞同书类书写内容出缺点

2/ 项

2 3 3 1/ 次

该病历查出缺点： _____项，合计扣 _____分，该病历得分： _____分。

其余需说明适事宜：

病历评审员署名：

日期：

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说明： 1、本评论标准合用于对医疗机构的住院病历质量评论，包含对病历的环节质量评论及终末质量评论，相同部分可运用于其余各种病历质量评论；2、用于病历的环节质量评论时，按评分标准找出病历中存在的缺点，不评定病历等级；

3、用于病历的终末质量评论时：

（ 1）第一用单项反对法进行挑选（单项反对合计

17 条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项反对所列缺点之一者，为乙级病历；存在

3

项单项反对所列缺点或缺住院记录者，为丙级病历；存在单项反对所列缺点的病历不再进行质量评分； （ 2）经挑选合格病历依照评分标准进行质量评分； （ 3）对每一书写项目扣分采纳累加的计分方法，最高不超出本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为

40 分，在病程记录部分内的扣分累计最

高可达 40 分；

（ 4）对复杂疑难患者病历、查房内容表现国内外新进展以及有教课意识的加 3--5 分；

（ 5）总分 100 分，依据所得分数区分病历等级：≥

90 分为甲级，≥ 70 分为乙级，＜ 69 分为丙级。

附：

1、病历中存在以下重要缺点之一者病案质量属乙级病历。

（ 1）首页医疗信息未填写； （ 2）传得病漏报； （ 3）缺初次病程记录或初次病程记录中缺主要诊断、鉴识诊断及诊断计划； （ 4）危重患者住院时期缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （ 5）缺手术记录； （ 6）缺有主治及以上的上司医师署名确认的手术方案； （

7）新展开的手术与大型手术缺由科主任或受权的上司医师署名确认； （ 8）缺有主治及以上的上司医师署名确认的诊断方案； （ 9）死亡病历缺死亡前的急救记录； （ 10）缺出院记录或死亡记录； （ 11）缺有创检查（治疗）、手术赞同书或缺患者（近家属）署名； （ 12）缺对诊断、治疗起决定性作用的协助检查报告单； （ 13）有凭证证明病历记录系拷贝行为致使的原则性错误； （ 14）缺整页病历记录造成病历不完好； （ 15）有显然涂改； （

16）在病历中模拟别人或取代别人署名。

2

、病历存在以下重要缺点者病历质量属丙级病历： （ 1）终末病历缺住院记录（实习医师代笔视为缺住院记录）； （ 2）存在 3 项以上单项反对所列缺点；

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