编号：
承建单位： 合同项目名称或编号： NO：
施工单位 施工部位（高程、桩号） 作业队或班组 排架方式与搭设高度（m） 检查排架搭设前安全技术交底情况 交底时间： 接受交底人数： 交底人： 交底记录编号： 接受交底单位： 是否符合要求： 检查项目 检查要点 施工单位自检结果 监理机构检查意见 施工技术要求 严格按报经批准的施工详图和技术要求搭设 构件材质和规格符合要求，无影响强度和刚度的弯曲或破损，杆件连接和焊接质量满足要求 排架基础承载力足够，底座稳固，防止支撑滑动与下沉等措施 立杆、横杆的布置间距和接头符合设计要求，扣件连接牢固，横杆水平和立杆垂直度符合规定 构件材质 规格要求 排架基础底座 立杆、横杆 间距和搭接 作业平台 脚手板铺设 脚手板铺设的操作平台符合要求 连墙件设置 连墙件设置符合要求 剪刀撑设置 斜撑和平联的布置与安装符合设计要求 顶层作业平台四周、作业平台的端部等临空边设有护栏，脚手架与墙体的间距过大时安装防止坠落的设施，有防止物体打击危险的安全网和防护棚 安全防护设施 上下爬梯或通道 安装有符合规定的上下爬梯和通道 安全标识 有明显的限载、禁止等必须的安全警示标牌 工程管理部门： 承建单位检查和验收意见 □合格 □不合格 检查人： 日期： 质量监督部门： □合格 □不合格 检查人： 日期： 安全监督部门： □合格 □不合格 检查人： 日期： 监理签证 意 见 □合格 □不合格 □优良 签证人： 日期： 注：签证一式三份，监理单位、施工单位、脚手架搭设单位各一份。
施工脚手架拆除申请表
编号：
施工单位： 合同编号： 监理单位： 编 号： 工程部位 高 程 检查项目 系统锚杆 喷砼施工 预应力锚索施工 锚墩着色 排水孔 边坡清理 监测施工 施工要求 锚杆验收合格，拉拔力试验合格 喷砼验收合格 张拉合格并完成封锚施工 按要求着色 验收合格，孔道通畅 边坡杂物清理完成，坡面干净 永久监测施工完成 排架类别 起始桩号 检查情况 备注 安全措施 拆除范围警示、人员安全防护措施到位 检查排架拆除 前安全技术 交底情况 交底时间： 接受交底人数： 交底人： 交底记录编号： 接受交底单位： 是否符合要求： 安全监察部： 工程部（物流中心）： 年 月 日 施工单位： 承包人意见 年 月 日 年 月 日 监理工程师意见 监理工程师： 年 月 日 注：签证一式三份，监理单位、施工单位、排架拆除单位各一份。
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