2018年科室医疗质量与安全管理方案
一、科室质量与安全控制小组组织机构 1、组长：XXX主任
2、成员：XXX护士长、XXX医生、XXX护士 3、科秘书：XXX 二、科室质量与安全控制小组职责分工及成员 （一）质控职责 各科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科室质量与安全控制小组负责科室全面医疗质量与安全管理工作，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 1、科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 2、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用范围和比例、用药规范，并组织实施、落实责任，与个人绩效工资挂钩。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理制度，规范医疗行为，强化质量意识。
4、按照医院质量控制方案要求，每月组织科室医疗、护理、院内感染质量检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质量管理部，查纠医院下发的质量通报中科室存在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报。
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5、每月向科室医护提出质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 6、参加质量管理部的会议，反映问题；收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
7、每季度对科室医疗质量控制情况进行总结、分析、制定整改计划，落实整改方案，追踪整改效果，全面持续性改进科室质量。 （二）质控分工 1、主任：对科室的医疗质量总负责。 2、质控医师：协助科主任负责对科室的医疗质量进行和考核。 3、护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 4、质控护师：协助护士长负责对护理质量进行检查和考核。 （三）质控内容 1、院感、抗生素合理使用。 2、医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政策，新技术及新项目管理。 3、单病种及临床路径管理。
4、医保政策、危急值管理、科室三级培训、科室人员排班、药物不良反应管理。
5、病历质量控制及病种管理、传染病登记及培训、超月患者管理、复诊
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患者管理。
6、输血监控、出院患者登记管理。
7、疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控烟教育、手术数据库统计、不良事件监控、非计划二次手术监控。
2018年01月06日 2018年科室质量控制计划 一、改进目标 （一）医疗制度、医疗技术? 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班与交接班制度、疑难危重病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血制度、信息安全管理制度等。
2、加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
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1、《福建省病历书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习。
2、病历书写中的及时性和完整性。 3、体检的全面性和准确性。
4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）。 6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）。 7、治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）。
8、归档病历是否及时上交，项目是否完整。 二、改进措施
1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环
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节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。
3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、质控小组进行质控，每月科室医疗质控小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4、定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。 5、加强《福建省病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书，避免医疗纠纷的发生。科主任为科室医疗质量第一责任人，负责对科室病历归档前进行质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 6、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次。 2018年01月06日
2018年月科室质量控制项目 一、运营指标
门急入院出院平均总收药占耗占满意投诉赔偿诊量 人数 人数 住院入 比 比 度 数 数 精心整理
日 二、业务指标 序指标名称 号 1 运行病历质控 2 终末病历质控 3 归档病历质控 4 抗菌药物管理 5 围手术期管理 6 输血管理 7 传染病上报率 8 疑难病例讨论 9 死亡病例讨论 10 会诊 11 临床路径管理 总数 比率 7天 使用率 术前 自体 3天 24h 术中 异体 术后 急会 普会 请会数 入组率 变异率 入组完出院成率 入径率 精心整理
12 住院30天以上 13 自动出/转院 14 非计划15/31天再入院 15 非计划二次手术 16 18种重点疾病 15天 30天 死亡率 15/31天 平均住平均院日 住院费用 17 18类手术 死亡率 再手术 平均住平均院日 住院费用 18 危急值处置 10分钟30分钟6小时确认 处置 内记录病历 19 不良事件报告 20 病人回访率 三、分析与总结
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未达标/需改进项目 分析原因 整改措施 下月计划 四、说明 1、抗菌药物使用 2、围手术期管理： 2.1手术前： 2.1.1诊断及确定手术治疗后所进行的必要的进一步诊断措施。 2.1.2手术方案的讨论和围手术期处理预案的制订。 2.1.3病人及期限有关人员的心理准备，包括相应的治疗方案和解释工作。 2.1.4病人机体包括并存疾病的检查和处理。 2.1.5疾病和手术本身所需要的特殊准备。 2.1.6特殊的器械药物和血液的准备。 2.1.7预防或治疗感染的用药与措施。
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2.1.8麻醉的选择与麻醉术前用药。
2.1.9其他手术前处理的目的是使病人与手术组人员以最佳状态进入手术。 2.2手术中
2.2.1麻醉的实施与管理。 2.2.2术中的监测治疗与护理。 2.2.3意外情况的预防、发展与处理。 2.2.4抗感染药物及其他特殊药物的应用。 2.3手术后 2.3.1生命体征与重要脏器功能的监测与异常情况的处理。 2.3.2维持内稳定平衡与良好的代谢支持。 2.3.3并发症的预防。 2.3.4抗感染药物与措施的合理使用。 2.3.5病人体内引流物及其他安置物的管理和创口的处理。 2.3.6手术后所需的特殊治疗与护理。 2.3.7并存疾病的处理。
2.3.8病人的心理护理。手术后的目的在于使病人及早的顺利康复。 3、18种重点疾病：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血或脑梗死、创伤
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性颅脑损伤、消化道出血、累及身体多个部位的损伤、细菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并发症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰竭、败血症（成人）、高血压（成人）、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗。
4、18类重点手术：髋/膝关节置换、椎板切除术或脊柱融合相关手术、胰腺切除术、食管切除术、腹腔镜下胆囊切除术、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入术、颅脑手术、子宫切除术、剖宫产、阴道分娩、乳腺手术、肺切除术、胃切除术、直肠切除术、肾与前列腺相关手术、血管内修补术、恶性肿瘤手术（甲状腺癌联合根治术、喉癌根治术、肺叶切除术、食管部分切除/食管胃弓上吻合术、胃远端切除术、肺叶切除术、左半结肠切除术、惠普尔氏术、乳腺癌改良根治术、肾癌根治术、前列腺根治术、根治性膀胱切除术、双侧输卵管-卵癌切除术、全子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术。）
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