第１ ５卷第５期 ２ ０ １ ０年９月 现代泌尿外科杂志 Ｘｉａｎｄａｉ Ｍｉｎｉａｏ Ｗａｉｋｅ Ｚａｚｈｉ Ｖｏｌ＿１５ ＮＯ．５ Ｓｅｐ．２０１０ ·论 著· 文章编号：１００９—８２９１（２０１０）０５—０３４９—０３ 肾周尿囊肿３例报告并文献复习 刘平民，魏福奎，孔德军 （陕西电子４０９医院泌尿外科，陕西宝鸡７２１００６） ３ ｃａｓｅ ｏｆ ｐｅｒｉｒｅｎａｌ ｕｒｉｎｏｍａ ａｎｄ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｒｅｖｉｅｗ ＬＩＵ Ｐｉｎｇ—ｍｉｎ，ＷＥＩ Ｆｕ—ｋｕｉ，ＫＯＮＧ Ｄｅ－ｊ ｕｎ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ｓｈａａｎｘｉ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ４０９ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂａｏｊｉ ７２１００６，Ｃｈｉｎａ） ＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｅｒｉｒｅｎａｌ ｕｒｉｎｏｍａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ３ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｐｅｒｉｖｅｎａｌ ｕｒｉｎｏｍａ ｗｅｒｅ ｒｅｐｏｒｔｅｄ．Ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｅｆｅｓｔａｔｉｏｎ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｅｒｅ ｓｔｕｄｉｅｄ ａｎｄ ｄｉｓｃｕｃｃｅｄ ｗｉｔｈ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｒｅｖｉｅｗ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｌｌ ｈａｄ ｈｉｓｔｏｒｙ ｏｆ ｋｉｄｎｅｙ ｏｒ ｕｒｅｔｅｒ ｄａｍａｇｅ ｗｉｔｈ ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴ，ＩＶＵ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ｃｙｓｔｏｉｄ ｂｕｍｐ．６ ｍｏｎｔｈｓ ２ ｙｅａｒｓ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｈｏｗｅｄ ｎｏ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐｅｒｉｒｅｎａｌ ｕｒｉｎｏｍａ ｄｅｐｅｎｄｅｄ ｏｎ ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ＣＴ，ＩＶＵ ｏｒ ＲＰＧ．Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｋｉｄｎｅｙ ａｎｄ ｕｒｅｔｅｒ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ｆｏｒｍ ｏｆ ｋｉｄｎｅｙ ａｎｄ ｕｒｅｔｅｒ ｆｉｓｔｕｌａ，ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ａｄｏｐｔｅｄ ｔｏ ａｃｈｉｅｖｅ ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ ｒｅｓｕｌｔｓ． ＫＥＹ ＷｏＲＤＳ：ｉｎｊｕｒｙ；ｋｉｄｎｅｙ；ｕｒｉｎｏｍａ 摘要：目的探讨肾周尿囊肿的诊断和治疗。方珐和治疗进行讨论。蛄杲手术治愈，术后随访６个月～２年无复发。培论的治疗效果。 关键词：损伤；肾；尿囊肿 中图分类号：Ｒ６９２ 文献标志码：Ａ 报告３例肾周假性尿囊肿的诊治经验，结合文献对其病因、临床表现、诊断 ３例均有肾或输尿管损伤史，术前均行Ｂ超、ＣＴ及静脉尿路造影（ＩＶＵ）检查，诊断为肾周囊性包块，行 肾周尿囊肿大多数有明确外伤史或肾及输尿管结石梗阻史，术前首选Ｂ超检 查，结合ＣＴ、ＩＶＵ或逆行肾盂造影（ＲＰＧ）可明确诊断，根据有无输尿管梗阻及有无瘘管形成选用不同的治疗方法，能取得良好 肾周尿囊肿并非是一种少见病，由于临床医师对 其认识不足容易被忽视。本院近两年来曾遇到３例， 现报告如下。 １资料与方法 １．１ 临床资料病例１，男，４８岁，以左腰区胀痛不 主诉人院。３月前因右肾盂结石行体外碎石治疗，碎 石后未见明显结石排出，当时亦未出现腰痛及肉眼血 尿现象。近３月来，时有左侧腰腹部轻度胀痛不适症 状，入院前１周查Ｂ超时发现右肾盂轻度积水，肾盂 内有一２．８ ｃｍ×２．３ ｃｍ强光团，其后伴明显声影，右 肾前内侧有一５．３ ｃｍ×４．６ ｃｍ囊性包块，与右肾粘 连，ＣＴ扫描提示包块位于右肾前内侧稍偏上，大小 为５．３ ｃｍ×４．５ ｅｍ×４．０ ｅｍ，ＣＴ值１５ Ｈｕ，人院后按 右侧肾上腺肿瘤给予监测血压、化验肾功、电解质，均 显示正常，２４ ｈ尿１７一羟类固醇５．６ ｕｍｏｌ／Ｌ、１７－酮类 固醇２８．８ ｔｚｍｏｌ／Ｌ，ＶＭＡ ５３．８ ｔ￣ｍｏｌ／Ｌ。按嗜铬细胞 适５月之主诉入院。５月前因车祸致左肾损伤，在外 院给予保守治疗１月，出院后５个月来一直感左侧腰 区胀痛不适，活动时加重，伴有轻度恶心、食欲不振。 查体左肾区有轻度叩击痛，Ｂ超示左肾外下方有一个 ６．０ ｃｍ×４．０ ｃｍ之囊性包快，与左肾有粘连，囊壁厚 ０．４ ｃｍ。静脉肾盂造影（ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｕｒｏｇｒａｐｙ， 瘤术前常规口服盐酸酚卞明２周。术前诊断：①右肾 上腺肿瘤一囊肿？②右肾盂结石。 ＩＶＵ）显示肾盂肾盏形态不规则，但无扩张积水及肾 盂肾盏受压征象，亦无造影剂外溢征像。ＣＴ示左肾 外下方有一卵圆形囊性包块，大小为６．０ ｅｍ×４．２ ｃｍ，与左肾相连，但不相通，术前诊断为左肾旁囊肿。 病例２，男，５６岁，以右侧腰腹部胀痛不适３月之 收稿日期：２０１０－０３—０５ 修回日期：２０１０－０５—２８ 作者简介：刘平民（１９５９一），男（汉族），本科，副主任医师，主要从事泌 尿外科临床工作．Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｐｍｇｒｙ２００５＠１６３．ｅｏｍ 病例３，患者，女，４２岁，以右腰区隐痛不适２月 之主诉入院。半年前曾因右输尿管上段结石在外院 行输尿管镜下气压弹道碎石术，术后输尿管内留置双 “Ｊ”管３月，拔出双“Ｊ”管后无明显不适，近２月来感 右腰区间断性胀痛不适，查Ｂ超右肾及输尿管上段 扩张积水，在右肾内下方有一４．０ ｅｍ×３．０ ｃｍ囊性 包块，囊壁厚０．５ ｃｍ，ＣＴ扫描提示平右肾下极与输 ３５Ｏ 现代泌尿外科杂志 第１５卷 尿管之间有一４．０ ｃｍ×３．５ ｃｍ×３．０ ｃｍ囊性包块， ＣＴ值２０ Ｈｕ。ＩＶＵ显示右肾盂肾盏及上段输尿管 中度扩张积水，但无明显造影剂外溢征象。 １．２治疗方法本组３例均行手术治疗，常规硬膜 外腔麻醉，取腰部切口。例１术中见囊性包块位于左 史，结石致肾及输尿管梗阻部位水肿，继而出现纤维 化，组织弹性变差，在外力作用下易引起损伤、产生尿 液外渗，形成尿性囊肿。近年来，许多临床观察和动 物实验表明，体外冲击波碎石术（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ ｓｈｏｃｋ ｗａｖｅ ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，ＥＳＷＬ）可导致肾脏损伤，冲 肾外下方，与左肾粘连紧密，手术切除大部分囊壁，剩 余小部分与肾皮质粘连紧密之囊壁涂以３ 碘酒。 囊液淡黄色，基本清亮。例２术中见包块位于右肾前 内侧肾蒂上方，大小为５．５ ｃｍ×４．５ ｃｍ×４．０ ｃｍ，有 击波能量越高，损伤越重［３］。周惜才等［４ 研究认为， ＥＳＷＬ时，冲击电压≤１３ ＫＶ时，冲击波所引起的损 伤在１～３周内可以恢复，而一旦超过１３ ＫＶ则会造 成肾脏不可逆性病理改变。本文例２即由于ＥＳＷＬ 囊性感，包块与右肾盂粘连紧密，与肾蒂轻度粘连。 时能量过高致肾盂不可逆损伤，尿液外渗而引起。本 右肾上腺无异常，手术完整切除囊肿壁及与肾盂粘连 例提示临床医生在行ＥＳＷＬ时，不能为追求碎石效 紧密的部分肾盂壁，扩大肾盂切口，取出肾盂内结石 果而盲目提高冲击电压，引起肾及输尿管不可逆的损 一枚，卵圆形，灰褐色，大小为２．８ ｃｍ×２．３ ｃｍ，表面 伤发生。本文例３提示在损伤和梗阻发生后，尿液外 欠光滑，与肾盂黏膜无明显粘连。输尿管内放置Ｆ７ 渗积聚在输尿管或肾脏周围，随着囊肿压力增高、体 双Ｊ管至膀胱，缝合肾盂。为防止漏尿手术区放置橡 积增大，压迫肾及输尿管，引起肾积水、肾功能受损 皮引流管一根，术中剖开囊肿，囊液淡黄色，清亮，量 害。故应提高警惕，早发现、早治疗。 约６０ ｍＬ，见囊肿壁与肾盂腔有一０．１ Ｃ１ＴＩ通道。例３ 本病常无特征性临床表现，主要症状为腰部酸 术中见包块与右输尿管粘连明显，输尿管从包块中穿 胀、隐痛不适。本文例１提示囊肿较大或贴近后腹 过，手术仔细切开包块，见囊液稍混浊，量约３５ ｍＬ， 膜，可伴有腹胀、恶心、食欲不振等消化道症状。另外 分离出输尿管，未见输尿管与囊腔有明显通道，完整 囊肿较大时可在腰腹部触及。 切除囊壁，手术区放置橡皮引流管一根，术后１周未 肾周假性尿囊肿的诊断主要依靠影像学检查，对 见尿液外漏即拔除引流管。 有肾及输尿管损伤、手术或肾及输尿管结石行体外碎 ２ 结 果 石病史者，在伤后或碎石后１月应常规行影像学检 查。Ｂ超可清楚地显示肾周液性暗区，还可进行多部 ３例患者手术治疗均获成功。例２术后３个月 位、多轴向的超声实时动态观察＿５］，可作为首选检查， 拔除双Ｊ管，恢复良好。例３术后１个月复查Ｂ超及 一旦发现液性暗区，应进一步行ＣＴ、ＩＶＵ、逆行肾盂 行ＩＶＵ检查，患者肾盂积水明显减轻。术后病理报 造影（ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ ｐｙｅｌｏｇｒａｐｈｙ，ＲＰＧ）等检查，ＣＴ不 告所送检３例患者的手术标本为肌纤维组织，未见上 但可以直观显示囊肿大小、形态和囊壁结构，还可判 皮组织，病理诊断均为肾周假性尿囊肿。随访６个月 断囊肿与肾脏输尿管的关系，同时可通过ＣＴ值来判 ～２年无复发。 断囊液的性质，尿性囊液的ＣＴ值为一１０￣２０ Ｈｕ，血 性囊液的ＣＴ值为２０～８０ Ｈｕ。必要时行肾脏的增 ３讨 论 强ＣＴ扫描，囊肿不随注射造影剂而强化或强化不明 肾周尿囊肿即肾周假性尿囊肿，１９３５年由 显 ］，从而明确诊断。ＩＶＵ检查能够通过肾盂肾盏 ＧＲＡＢＴＲＥＥ首次描述，认为当肾及输尿管上段损伤 和输尿管内造影剂有无外溢来判断囊肿是否与肾盂 后，尿液经破裂处外溢至肾周组织，肾周脂肪在尿液 肾盏或输尿管相通，同时也可了解伤肾功能，通过观 刺激下液化，２～５ ｄ后由纤维组织包裹形成。故又有 察肾脏积水情况判断尿路梗阻轻重及肾脏受压的程 肾假性囊肿、肾旁假性囊肿、输尿管假性囊肿、肾周囊 度。ＲＰＧ可补充ＩＶＵ检查之不足，使肾盂肾盏及输 肿、肾脏水囊肿之称［１］。目前认为本病形成应有以下 尿管显影更好。鉴别诊断：ＹＡＮＧ等 报道肾周假 三个基本条件［２］：①有能产生尿液的正常肾脏；②肾 性尿囊肿须与腹膜后淋巴血管瘤、腹膜后囊腺癌、腹膜 集合系统或输尿管损伤，尿液外渗至肾周组织；③存 后囊性畸胎瘤、肠系膜或网膜囊肿、假性胰腺囊肿等疾 在输尿管梗阻因素。而损伤及梗阻是必要条件，但在 病鉴别，ＣＴ在这些疾病鉴别中有重要作用，另外还可 损伤及梗阻因素中，有些较易发现，如外伤、结石及医 通过囊肿穿刺、囊液检查，如囊液常规化验、生化、细菌 源性损伤等，有些则不易被发现，如肿瘤转移、输尿管 培养、找脱落细胞等，以减少误诊。本组例２患者由于 外压迫等。本文３例均有外伤及梗阻史，其中例２及 囊肿位置在肾脏前内上方，术前误诊为肾上腺肿瘤。 例３虽无明显外伤史，但均有肾及输尿管结石梗阻病 所以作者认为本病除与上述疾病鉴别外，还应注意与 ５期 刘平民，魏福奎，孔德军．肾周尿囊肿３例报告并文献复习 ３５１ 肾上腺肿瘤鉴别，可通过ＣＴ、ＭＲＩ、２４ ｈ尿１７一羟类固 ２００７，７（４）：６７－６８． 醇、１７－酮类固醇及ＶＭＡ等检查加以鉴别。 ［２］宣生琪，王培乐．肾周尿囊肿的诊治体会Ｉ－Ｊ］．浙江创伤外科， 本病的治疗，应根据有无输尿管梗阻及就诊早晚 ２００８，１３（５）：３９７． ［３］ＬＹＮＮ Ｒ，ＡＮＤＲＥＷ Ｐ，ＢＲＥＴ Ａ，ｅｔ ａ１．Ａｈｏｃｋｗａｖｅ Ｌｉｔｈｏｔｒｉｐ． 分别处理，对明显存在输尿管梗阻者，应首先解除输尿 ｓｙ：Ｄｏｓｅ—ｒｅｌａｔｅｄ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｎ ｒｅｎａｌ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ，ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ，ａｎｄ 管梗阻，再行囊肿治疗；也可在解除输尿管梗阻的同时 ｔｕｂｕｌａｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｅｎｄｏｕｒｏｌ，２００５，１９（１）：９０－１０１． 治疗囊肿，可采用瘘管切除、肾盂成型、囊肿切除、去顶 ［４］周惜才，严泽军，陈志强，等．不同能量冲击波对猪肾近期病理损 减压等。本组例２病肾盂结石在ＥＳＷＬ时损伤肾盂引 伤的实验研究［Ｊ］．现代泌尿外科杂志，２００８，１３（４）：２４７．２５０． 起的，采用囊肿及瘘管切除、肾盂修补成型术，例１和 ［５］王孔林，敬秋华，石景芳，等．肾周尿囊肿的影像表现和诊断［Ｊ］． 临床超声医学杂志，２００３，５（５）：３００．３０１． 例３则采用囊肿大部分切除（去顶减压）术，均取得了 ［６］马彬，张涛．肾周尿囊肿的诊断与治疗［Ｊ］．新疆医科大学学报， 满意的治疗效果。对外伤后早期发现或无输尿管结石 ２００４，２７（６）：６２９． 等梗阻情况存在者，刘根生等 采用Ｂ超引导下经皮 ［７］ＹＡＮＧ ＤＭ，ＪＵＮＧ ＤＨ，ＫＩＭ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｃｙｓｔｉｃ 穿刺置管引流治疗１２例，引流至囊液消失后拔除引流 ｍａｓｓｅｓ：ＣＴ，ｃｌｉｎｉｃａｌ，ａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ａｎｄ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｒｅ－ 管，效果良好，随访２个月～５年无复发。 ｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｓ，２００４，２４（５）：１３５３－１３６５． ［８］刘根生，张会清，宋翠萍，等．Ｂ超引导下经皮穿刺治疗儿童外伤 参考文献： 性肾周尿囊肿１２例报告［Ｊ］．中国临床医生，２００６，３４（７）：３８．３９． ［１］叶琼香．肾周尿囊肿的临床治疗体会厂Ｊ］．实用中西医结合临床， （编辑何宏灵） ·短篇与个案· 文章编号：１００９—８２９１（２０１０）０５—０３５１一Ｏｌ 窄段未及包块，不考虑癌变，术后病检为恶性再次手术。５例 术后病检均为输尿管移行细胞癌。 不典型输尿管癌５例报告 ２讨 论 原发性输尿管癌临床缺乏特征性表现，早期诊断困难。 陈海龙，黄小松，吴 永，沈樟校 本组２例体检时发现单侧肾积水，历时１～２年未能追究肾积 （嵊州市中医院，浙江嵊州 ３１２４００） 水原因；而误诊为阑尾炎１例，术前如行Ｂ超检查，或可避免 误诊。因此，对原因不明的肾积水患者，应重视对本病的排 关键词：原发性输尿管癌；不典型 查。资料表明，单纯以血尿就诊的输尿管癌患者大约占 中图分类号：Ｒ７３７．１３ 文献标志码：Ｃ ３０ ，出现血尿合并腰痛和尿路刺激症状约占４Ｏ 。而输尿 原发性输尿管癌临床少见，约占泌尿系尿路上皮癌的 管癌大约７３ 发生在输尿管下１／３段，因此，当出现尿路刺激 １％，以男性老年多见，早期诊断不易。作者近年诊治５例，但 症状特别是病程较长者，在排除输尿管结石、结核、炎症时，应 ２例为青年，均因发病隐蔽而延误诊断和治疗，现报告如下： 注意筛查输尿管癌。１例按尿路感染治疗长达２年，另１例按 输尿管结石治疗达５个月，且两次体外碎石，教训可谓深刻。 １临床资料 ＩＶＵ能显示输尿管充盈缺损征象者不多，但患侧肾不显影或 本组５例均为男性，年龄２３～７１岁，均无肉眼血尿，１例 肾积水比例高，再借助逆行插管造影或病肾穿刺造影大都能 以“尿路感染”在他院抗炎治疗４月无效转来本院，Ｂ超发现 获阳性结果。输尿管癌的特征是逆插导管易在病灶下缘盘 左输尿管上段扩张，盆段见约１．０ ＣＩＴＩ肿块；有２例体检发现 曲，注入造影剂后肿瘤远近端管腔均可扩张，病灶下缘呈“高 右肾积水，因无不适未治疗，１～２年后出现腰痛再检查肾积 脚酒杯”或“新月形”改变，即Ｂｅｒｇｍａｎ征，以此可与透光结石 水加重；１例为腰痛５月，Ｂ超检查为左输尿管中段“结石”伴 等鉴别。因此，Ｂ超＋ＩＶＵ仍是诊查输尿管癌的主要手段，尤 肾积水，未做腹部平片（ｐｌａｉｎ ｆｉｌｍ ｏｆ ｋｉｄｍｅｙ－ｕｒｅｔｅｒ－ｂｌａｄｄｅｒ， 其是对基层医院而言。本组２例如能在治疗前做ＩＶＵ检查 ＫＵＢ）＋静脉尿路造影（ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｕｒｏｇｒａｍ，ＩＶＵ）检查，行体 或可避免误诊。１例ＩＶＵ仅表现左肾盂扩张，输尿管不显影， 外碎石二次，后因腹部出现包块转来本院；１例因右下腹痛２Ｏ 逆行造影时输尿管导管能顺利插入肾盂，输尿管上段呈“ｓ”形 ｄ，在他院行阑尾切除术，术后５ ｄ右下腹痛加重，右上腹部扪 改变，管腔狭窄；术时将病变段管腔剖开，见黏膜面光滑，未见 及拳头大包块再次手术，术中考虑为脓肾关腹后转本院。每 增生性病变，诊为输尿管非特异性炎性狭窄，其实，这是尿路 例术前均做ＫＵＢ＋ＩＶＵ，病侧尿路不显影、未见结石；１例因 上皮肿瘤在上皮内浸润性生长即浸润性癌的特征。ＭＲＩ＋水 尿道口狭窄未做膀胱镜检查，另４例均做逆形插管检查，２例 成像技术及输尿管镜技术的应用明显提高了本病的诊断，而 插管成功，造影１例无充盈缺损，１例有充盈缺损；３例ＣＴ检 输尿管镜检查既能直视下发现病变，且可活检获得病理诊断， 查，示病例尿路积水，有２例发现输尿管行走区有肿块。５例 应为诊断原发性输尿管癌的最佳选择，但目前还难以普及。 均行病侧肾、输尿管及膀胱袖口状切除术，其中１例因术中狭 （编辑何宏灵）
