宁夏回族自治区产教融合型企业建设培育申请表
一、企业基本情况 企业名称： 企业类型： 法定代表人： 企业联系人 姓名： 办公电话： 二、校企合作情况 1. 合作学校名称： 合作项目名称： 项目类型：资本□ 技术□ 知识□ 设施□ 管理□ 其他类型（ ） 项目内容：实训基地□ 学科专业□ 教学课程□ 技术研发□ 其他内容（ ） 合 作 期：已连续合作（ ）个月，当前双方签订的合作协议至（ ）年 2. 合作学校名称： 合作项目名称： 项目类型：资本□ 技术□ 知识□ 设施□ 管理□ 其他类型（ ） 项目内容：实训基地□ 学科专业□ 教学课程□ 技术研发□ 其他内容（ ） 合 作 期：已连续合作（ ）个月，当前双方签订的合作协有效期至（ ）年 三、申请条件 （一）企业具备的条件 1.独立举办或作为重要举办者参与举办职业院校（含技工院校，下同）或高等学校□ 2.通过企业大学等形式，面向社会开展技术技能培训服务□ 3.参与组建行业性或区域性产教融合（职业教育）集团□ 4.承担现代学徒制和企业新型学徒制试点任务□ 5.近3年接收职业院校或高等学校学生（含军队院校专业技术学院）开展每年3个月以上实习实训累计达60人以上□ 职务： 手机号码： 所属行业： 工商登记机关： 6.承担实施1+X证书（学历证书+职业技能等级证书）制度试点任务□ 7.与有关职业院校或高等学校开展有实质内容、具体项目的校企合作，通过订单班等形式共建3个以上学科专业点□ 8.以校企合作等方式共建产教融合实训基地，或者捐赠职业院校教学设施设备等，近3年内累计投入100万元以上□ 9.近3年内取得与合作职业院校共享的知识产权证明（发明专利、实用新型专利、软件著作权等）□ （二）企业自查情况简述 （盖章） 年 月 日 填表说明：
1.项目类型：可多选；□中打√；其他类型（）中用简要文字表述。 2.项目内容：可多选；其他内容（）中用简要文字表述。
3.校企合作学校不足2个的，第二个合作学校内容不填；超过2个的，请按格式自行插入表格填写“合作学校名称、合作项目名称、项目类型、项目内容、合作期”。
4.具备条件：可多选；□中打√；对选定具备的条件，企业要提供相关证明材料（PDF）。
5.企业自查情况简述：请围绕本企业是否符合通告中提出的“建设培育企业范围”“建设培育企业条件”等要求进行自查，并将自查简要情况填入表中，字数不超过300字（小四号宋体）。
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