协和病历质控

协和医院住院病历质控自查评分表（试行）病区： 被检查病历资料病历1住院号病人姓名住院医师主治医师主任医师检查日期病历2病历3病历4项目检查内容和方法扣分标准及原因实扣分实扣分实扣分实扣分1.书写内容准确、字迹清楚，严禁①内容不规范、字迹不清楚-涂改0.5分/处 ②涂改-5分/处医嘱2. 格式正确，冠签及时①格式不正确-0.5分/处②签名不及时-0.5分/处1．入院24h内完成未按时完成-11分2．一般项目填写完整、准确不全、不准确-0.5分/处3．主诉：体现症状+部位+时间，与①不精炼-1分/处 ②第一诊断相符，一般不用诊断名词不完整-1分/处4．现病史：与主诉相关、相符，反①与主诉不符-3分 ②映本次疾病起始、演变及诊疗过缺项-2分/处 ③不程；重点突出、概念明确准确-1分/处5．既往史、个人史、婚育史、月经①缺项-5分/项 ②史、家族史记录不全-1分/处6．病史记录要求陈述者签字及签字住时间院7．体格检查：系统全面、重点突志出，结果描述准确；根据需要描述专科情况8．门诊及院外重要检查结果：记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果9．病史小结：简明扼要（病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要化验及特检结果）无陈述者签字 -5分①缺项-5分/项 ②记录不全-1分/处 ③应有专科情况缺-5分①主要检查项目遗漏-1分/处②记录不全-0.5分/处①缺病史小结-11分/处 ②缺项-1分/处10．初步诊断：主要诊断包括病因①缺初步诊断-3分 ②、解剖、病理生理；附属诊断包括不完整-1分并发症11．签名：记录和修改者签全名，①缺-2分/处签名清晰及时②字迹不能辨认-0.5分/处1．首次病程记录：入院8小时内完①不及时-11分 ②成，内容包括病例特点、初步诊断缺项-2分/项、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划2．入院前三天内每天有病程记录3．日常病程记录时间要求：病危随时记录，>1次/天；抢救记录具体到分钟；病重患者每天至少记录一次；病情稳定后可3天一次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次4．日常病程记录内容要求：病情演变、抢救情况、诊疗操作、治疗效果、重要医嘱更改及理由、告知病情和诊疗情况、诊断补充更新依病程据，重要检查及其结果分析记录5．上级医师首次查房记录：于患者入院24小时内完成缺-2分/次①未按时间要求书写-3分/次缺三次－11分 ②抢救记录未在6小时内完成-5分①重要的病情变化、治疗措施、重要医嘱更改及理由未记录-2分/处 ②病程记录重点不突出 -2分/次①缺-5分 ②不及时-2分记录

6．上级医师查房记录：主治医师每周至少两次，副高以上医师每周至少一次；内容（补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）；上级医师应在72小时内及时修改并冠签7．阶段小结：30天/次；内容完整①未按时间要求书写-2分/次②上级医师无冠签-1分/处 ③内容缺陷-1分/处①缺-11分 ②不及时-3分③漏项-１分/处8．转科记录：内容完整及时①缺-11分 ②不及时-3分 ③漏项-１分/处9．会诊记录：要及时在病程中摘录①缺-3分 ②会诊意见和落实情况不及时-1分10．实习医师书写需上级医师签名缺-1分/处1．手术前一天有反映术者看病人的①缺-2分病程记录，记录病人病情及术前准②内容不完整-1分备情况2．术后首次病程记录：术后及时完不及时-11分成3．术后连续三天要有病程记录，包①缺病程记录-2分/次 ②围手括手术者或主治医师的查房记录缺上级医师查房记录-2分术期4．术前小结或术前讨论记录①缺-11分 ②记录内容缺陷-1分/处5．手术记录：由术者或第一助手在①其他医师代写-11分 ②术后24小时内完成，不允许代写或未按时完成-11分 ③无代签名手术者签名-3分6．手术知情同意书：患者或委托人①缺同意书-11分②缺签名-签名；本院主治以上医师主持谈话11分③非本院主治以上医师谈话-5分 ④缺项-2分/处1．特殊检查或治疗之前病程记录有缺-1分/处主治以上医师意见2．特殊检查、治疗知情同意书：患①缺同意书-11分②缺签名-者或委托人签名；由本院主治以上11分③非本院主治以上医师特殊医师谈话谈话-5分 ④缺项-2分/处检查3．输血同意书：患者或委托人签名①缺同意书-11分②缺签名-治疗11分 ③缺项-2分/处4．特殊事件患者或委托人签名缺-2分5．操作后及时记录操作情况和病情缺-2分观察1．报告单24小时内归档①不及时-0.5/份 ②缺-1分/份报告2．对诊断、治疗起决定性作用的不缺-5分/份单得缺项3．报告单按时间顺序粘贴整齐①不整洁-1分 ②未按顺序-1分1．病历书写应当使用中文医学术一处不符要求扣1分语，通用的外文缩写2．严禁涂改，使用蓝黑或黑墨水①有一处涂、刮、粘、贴、擦-11分 ②未基本使用规定墨水-11分要求3．字迹清晰，上级医师修改过多未重抄-1分/处（每页超过3处，整份超过10处）字迹潦草不易辨认者重抄4．病历应按规定标注页码，保证病应标注页码的部分空一项 -历完整0.5分得分检查者签名： 科主任或医疗付主任签名：