社会学专业学生 顾文 指导教师 李义波
摘要：随着我国逐渐步入老龄化社会，老年人的医疗保障状况也越来越受到社会关注。近年来，有许多学者从各自的学科领域和不同角度对城市老年人的医疗保障进行了调查和研究，本文从城市老年人的医疗需求、目前的看病就医情况和医疗保障制度三个方面对我国城市老年人医疗保障的研究成果进行了总结归纳，并发现已有的研究还存在着诸多方面的不足，其研究对象的覆盖面比较狭窄，研究内容不够深入，不能够彻底解决城市老年人的医疗问题，因此，还需要我们作进一步的探索和研究。
关键词：城市老年人；医疗保障制度；医疗需求；医疗状况
Summaries on the research of urban elderly people’s medical security conditions
Student majoring in sociology Gu Wen Tutor Li Yibo
Abstract: With our country gradually progressing into aging society, the circumstances of medical care for the elderly people draw more and concern from society. In recent years, many scholars have made investigations and research on medical security of the elderly people from different subject fields and perspectives. The article summarizes the research fruits on medical demands, the present conditions of medical services and medical security system, and finds that the existing research has so many deficiencies as its range of object being limited and its content being not profound enough, which can not thoroughly solve the old people’s medical problems. Consequently, we need to make further explorations and inquiries.
Key words: urban elderly people; medical security system; medical demands; medical conditions 在世纪之交，我国60岁以上老年人口超过了人口的10%，达到世界卫生组织确定的人口老龄化标准，而且，我国的老龄人口还在以每年3%的速度增长，预计到2050年，老龄人口的比例将达到28%，居世界之首。[1]可以说，人口老龄化是我国21世纪人口发展的重要特征之一。人口老龄化给社会经济带来的诸多影响中，医疗服务需求及相关保障是相当重要的一个方面。
医疗保障是一个国家社会保障制度的内容之一，它是指社会和国家为其社会成员的健康和疾病提供医疗费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会保障制度。医疗保障包括医疗保险、医疗救助、特殊人群医疗保障、公共医疗卫生服务等内容，涉及到相关的政策、法律、筹资渠道、管理模式等诸多方面。
一、老年人的医疗需求研究
（一）对医疗资源的需求
梁宏认为医疗需求特指老年人在看病过程中产生的对社会医疗资源的配置、医疗设施和医疗措施的要求，老年人的医疗需求主要通过“看病过程中所遇到的困难”得以反映，其中最大的困难是经济困难，其次是手续烦琐，再次是行动不便和交通不便。分不同地区来看，在城区，除了以上困难，老年人面临的困难还有报销不便，指定医院不自由，看病时等待挂号难、等得久，住院难等；在远郊区，主要困难是附近没有好医院。老年人普遍认为应增设老年专科门诊，并开设家庭病床和提供送药上门服务。可见，老年人的医疗保健除了需要经济支持外，还希望就医方便。[2]
（二）对医疗服务多样化的需求
潘传德对绍兴市城区老年人医疗服务需求状况的调查显示，老年人的医疗服务需求呈现出明显的多样化和个性化特征。在感觉身体明显不适的老人中，有五分之四的人会去医院看病，而其余五分之一的老人中，有些觉得病情较轻，有些则因不相信医院有有效治疗手段而未去就诊，还有一些老人是或因无人陪同，或因经济困难无支付能力而不去看病。调查还显示，老人除了为获取诊疗服务以外，还希望医院除提供康复和预防指导。[3]而且与其它需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，什么时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来老年的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。[4]
（三）就诊需求
姜润生等人对昆明城区的老年人医疗需求进行了调查，发现老年人的健康状况是影响其医疗保健服务需求的重要因素。调查显示，慢性非传染性疾病已成为危害老年人健康和生活质量的主要疾病，但患病的老年人中有三分之一未去就诊，且有四分之一的患者经医生诊断需要住院治疗但因各种原因未能接受住院治疗，说明老年人群的医疗服务利用不足，潜在医疗保健需求较大，医疗服务的有效需求主要取决于医疗保健服务需要、健康意识、支付能力以及相应的医疗服务提供状况，老年人医疗保健服务需要能否转化为需求受多方面因素的影响。[5]
（四）对精神感怀的需求
Rebecca Crabb 和John Hunsley认为老年人需要精神上的关怀。许多老年人在情绪低落或感到孤独时得不到精神上的抚慰和疏导，容易导致老年人的抑郁症，所以医疗机构对于老年人的健康不仅应予以身体疾病的治疗，同时还应关心老年人的心理情绪。[6]孙敏等人认为老年重症病人需要临终关怀，尤其是对那些患了绝症而又对治疗无反应的病人进行全面的医疗保健及护理。以镇痛、控制其它症状、减轻精神心理创伤为宗旨,帮助病人及其亲人和朋友正确面对死亡。社会经济地位越低的老人,越倾向放弃治疗。身体状况越不好的老人，也越倾向放弃治疗，其主要原因是经济困难，临终关怀是在充分利用有限资源的情况下，提供多方位服务，以满足高龄人群的需求,解除终末期病人及家属的身心痛苦节约卫生经费，提高人群的生命质量。[7]
二、老年人口的医疗状况研究
从许多学者研究调查的结果来看，我国老年人口的医疗状况并不能够令人满意，老
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年人在看病过程中会出现各种不便，而且医疗状况存在地区性差异，东部发达成是要好于中西部等欠发达城市，存在问题突出表现为医疗费用高。
邓大松通过对发达城市老年基本医疗保险现状的调查发现，在经济发展程度较高的上海、深圳、广州等城市，老年医疗保险状况比较好。因为这些地区的人均工资水平较高，相同缴费比例下实际缴费额较多；雄厚的资金实力也使这些地区有能力对老年人等弱势群体给予更多照顾，三个城市统筹资金均对老年人医疗费用支付给予很大支持，老年人自付比例无论是绝对水平还是与在职人员相比都很低。[8]
张再生对天津和上海的调查显示，上海老年人口的医疗保障程度明显高于天津，上海近百分之九十的被调查老人享有各种社会医疗保险，天津的老年人收人状况欠佳，拖欠医疗费报销的问题非常严重，医疗费的报销比例明显偏低，并且存在长期拖欠报销医疗费，使老人手中积聚的医疗费用不断增加。上海的情况稍好些，但也存在老年人医疗费用负担沉重的问题，这除了与老年人总体收人偏低有关外，部分企业经济效益不佳或关停并转也是一个很重要的原因。[9]
王保真曾于1999年对2000户60岁以上老年人家庭的健康、经济收入进行过调查，调查的数据表明，武汉市老年人的年人均收入仅为4481.83元，个人平均医疗费用支出为1002.03元，并且大部分老年人没有医疗保障，是自费与半自费患者。湖北大学人口学系调查了1999年武汉市城区老年人的健康与就医状况时，分析了老年人有病不及时治疗的原因，主要是因为无钱就医和就医不便。这说明，在城市医疗服务供给较充裕的情况下，老年人的就医问题不是可及性问题，主要是支付能力问题，实质上就是经济问题。[10]
高广颖于2000年对大庆和牡丹江市城镇居民医疗需求状况的调查数据显示，60岁以上人群个人账户医疗支出最少。这种个人账户余额悖论的原因是老年人惟恐今后出现大额医疗费用无力支付，尽可能节约个人账户资金，小病尽量不看。由此推论，若没有亲友或子女代为支付，老年人小病医疗需求将受到抑制。而且医疗费用个人自付比例的提高，一半以上自付比例明显是退休老人难以承担的。因此，60-70岁年龄组人群医改后次均住院费用远低于年轻人群的水平。由于自负比例太高，老年人无力承受，往往住院一段时间就不得不中断治疗，正常的住院医疗需求明显受到抑制。[11]
许振明对兰州市老年弱势群体的医保现状进行了调查,发现职工的医疗费用全部由企业来承担，而企业的生产经营又十分困难，职工工资都很难发放，医疗费只能搁置，医疗保险处于有名无实的状况。老年职工每人都有历年的医疗费欠账，多则五六千，少则三四百，实际报销率不及10%。[12]
三、老年人医疗保障制度研究
（一）国外医疗保障制度
国外的医疗保险制度历经百余年的发展与演变已经基本成熟并定格，陈再华把国外的医疗保障模式为以下四种类型：商业保险模式、社会保险模式、全民保险模式、储蓄保险模式。[13]
美国：美国实行的是典型的商业保险模式，由国家根据老人的身体状况提供补助金，
[14]
即根据老人所患疾病的轻重提供保障金，实际医疗费用的超出部分由保险公司填补。
德国：德国实行的是社会保险模式，老年人口是医疗保障制度的主要收益人群，他们靠退休金生活，收入少，交纳的保险费也少，所以基本上可以享受到免费的医疗待遇。
加拿大：加拿大实行的是国家医疗保险模式，覆盖面广，所有公民都成为医疗保险的对象，医药适当分离。所有65岁以上的老人全部减免医疗费，终身享受免费医疗保健服务。
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新加坡：新加坡是储蓄医疗保险模式的代表，既强调个人责任，又强调社会共济、风险共担，从而为全体居民提供了一个安全网，确保每个公民都能得到基本医疗服务。
由此不难看出，国外的医疗保障制度有以下一些共同点：一是以强制加入为主。作为国家和政府的责任，医疗社会保险必须由国家立法加以保护和实施；二是资金来源包括政府财政支出，但以劳资共同负担的保险费为主要来源，在实行医疗保险的国家中，国库补助一般都占到一定的比重，但就整个医疗社会保险而言，资金来源仍是保险费；三是保险对象少量负担，各国医疗保险制度一般都有患者本人有少量负担的规定，即在缴纳保险费的前提下，每次就诊患者还必须负担少量医疗费用。总的来说，西方国家的老年人基本上都能享受到充分的医疗保障，医疗费基本由国家负担，这为老年人提供了良好的医疗环境，使老年人的身体健康有所保证。
（二）我国老年人现有医疗保障制度的现状
范红梅认为我国老年医疗保障制度处于缺失状态，在现今社会中，老年人比劳动人口需要更多的医疗服务，患病概率也高于成年人，而且多是患慢性病等一些需要大量花钱的疾病，在这种情况下，“封顶线”就成了制约老年人看病的障碍。社会医保顾不上老年人，商业保险公司追求盈利，不愿意开发适合老年人的险种，使老年人无法加入到商业保险中去。退休人员发病率高，但医药费尤其是企业经济效益差的和退休人员多的单位医药费长期报销不了的难题己相当普遍，这种现状使不少退休人员陷入困境。[15]
柳玉芝和张纯元认为高龄老人的经济保障和医疗保障的覆盖面太窄，人均保障水平太低,高龄老人享有离退休金的人不足20%,大部分老人要靠家庭子女和孙子女提供经济来源。[16]
（三）我国的老年医疗保障制度探索
老年人在离退休退休后是按标准工资领取一定比例的退休金。现在在职人员的奖金、浮动工资占的比例较大，多数企业事业单位职工的实际收入都是成倍、成数倍地高于标准工资。所以，离退休老年人无论在社会地位和实际经济收入上都是社会的弱者，在医疗服务方面应是社会重点保障对象。但是目前我国城市老年人口中已享受医疗社会保障的只是很少一部分，老年人口的医疗费主要由社会提供者仅占37.7%，即60%以上的城镇老年人没有享受医疗社会保障。为解决此问题，学者们提出了自己的观点。
王保真认为目前在城市，老年人医疗费用负担形式大体上有公费医疗、劳保医疗、半劳保医疗、自费医疗等几种形式。老年人中的离、退休职工享有公费与劳保医疗待遇。老年职工中的离休干部属特殊人群，他们已享有国家规定的“实报实销”的特殊政策。根据国务院“关于城镇职工基本医疗保险的决定”，离休干部不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决；退休老职工参加当地的基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费；统筹基金则分别由所在单位缴纳，政策规定，对退休老职工个人帐户计入金额和个人负担医疗费的比例应给予适当照顾；老年人中，凡有子女扶养或家庭有能力给以资助，而又不享有公费或劳保医疗的老年人，患病后一般都是半费或自费医疗。[9]
陈功认为我国老年人的医疗保障政策需要进一步完善。我国的《老年人权益保障法》规定国家建立多种形式的医疗保障制度保障老年人的基本医疗需要。对老年人的医疗保障问题而言，虽然国家有特殊照顾及政策倾斜，但这都是从“在职”与“退休”的角度来考虑，即从经济角度来区分。为老年人提供良好的医疗保障，必须将健康因素考虑进来。因此，在总结各地改革经验及各统筹结合模式特点的基础上，基本医疗保险制度对老年人的规定需要进行一定的调整，尤其是统账结合模式的选择、个人账户的支付范围等等，亟须对老年人个人账户向预防、保健领域的扩展等问题进行初步探讨。[17]
何筠倡导建立多层次的老年人口医疗保障体系。他认为我国现行的城市职工医疗保障制度最大的问题在于，政府或企业通过单一的方式把职工的医疗费用全都包下来，造
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成了医疗费用急剧上升，因此需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。这种多层次的老年医疗保障体系应该由基本医疗保险、退休职工大病医疗保险、互助医疗基金、老年人口社会医疗救助和老人医疗专项基金等五个层次组成。其中基本医疗保险的个人帐户可以解决退休职工平时的一些小病痛；当个人帐户用完，医疗费用达到了统筹基金支付起点但低于最高限额时，则由社会统筹基金承担大部分医疗费用；当退休职工得了重病，医疗费用超出了“封顶线”，则启动大病保险。此外对于那些无经济来源的老人，应通过社会医疗救助来帮助他们，这是老年人医疗保险的一条底线。社会互助基金和老人专项医疗基金则主要作为患重病、长期患病和高龄老人的医疗补充资金。这样，便形成了以基本医疗保险为基本保证，社会医疗救助为托底，大病保险、互助医疗基金、老人专项医疗基金为补充的“五位一体”的老年人口医疗保险体系。[3]
董军提倡构建“小病在社区”的医疗服务体系。目前,我国城市仍处于统一包揽、公费为主、定点大医院的免费医疗支付方式，导致了许多本应在社区医院就诊的病源流向大医院，这不仅严重影响了社区卫生服务的正常利用和发展，而且也导致了卫生费用的迅速增长。发展老年社区卫生服务，使大量的一般门诊病人和手术后需要进行康复治疗的病人，以及可以通过家庭病床治疗的慢性病人就近在社区医院得到治疗。同时，建立与大医院的双向转诊制度，形成“小病在社区，大病进医院”的城市老年卫生服务体系。[18]
周浩礼和蔡孝恒认为老年人的医疗保障愈益向健康保障过渡，比起患病后的“保障”，人们更期望的是健康。老人是特殊的社会群体，需要社会的特别关照，其生存质量包括躯体状态和精神状态，所处环境的物质条件（经济收入、住房等）和精神条件（家庭关系、邻里关系等），所以老年人的医疗保障不仅限于病后的治疗，还需重在预防。[19]
四、总结
综上所述，我国学者关于城市老年人医疗保障状况的研究主要集中于对城市退休职工的研究，着重通过实证调查分析他们在就医过程中所遇到的困难，并且提出了一些新的构想来解决现有医疗保障制度存在的问题。但是学者们却很少关注城市中的非职工老人的医疗保障问题，比如城市里原本无业的老人，其医疗由谁来承担？对于那些企业经济效益不好的退休老人，他们所在的企业无力为他们提供医疗保障，那么又将如何解决？而且学者们所做的研究只局限于老人生病以后的保障，而没有考虑怎样为老人营造一种预防疾病、自我保健的模式。对于这些问题，还需要进行进一步的探索和研究。
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