姓名： 年龄： 患者信息 疾病诊断： 身份证号： 申请使用数量（一次限量2瓶）： 瓶 审批数量： 瓶 住院号： 性别： 电话号码： 使用理由（或附相关辅检单据）： 科主任或管床医师签字： 患者身份证复印件粘贴处 分管院长审批意见： 药剂科审批意见： 年 月 日 注：因人血白蛋白严重缺货，为了满足临床需求，本品只供给本院住院患者。
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