・４９８・ 中华保健医学杂志２０１６年１２月第１８卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１６，Ｖｏ１ １８Ｎｏ．６ ，－经验交流・ 两种拔除尿管方法对留置时长及 拔管成功率影响效果观察 卢海鹏，胡淑肖，刘婧桓，霍春暖 ［摘要］ 目的 比较观察两种拔除留置尿管方法对留置时长及拔管成功率影响的效果。方法选取２０１５年１月～６月本 科收治的脑卒中留置尿管患者６０例，随机分为观察组和对照组，每组各３０例。观察组采用改良后拔除留置尿管的方法，即在拔 除尿管时抽吸水囊，保留导尿管，使患者尿液自行沿尿道口排出，应用膀胱扫描仪监测膀胱内残余尿量的方法判断患者能否自 主排空尿液；对照组采用根据医嘱拔除尿管或每月常规更换屎管时拔除导尿管并观察患者能否自主排尿的方法．比较两组患者 平均尿管留置时间与拔管成功率。结果 观察组患者尿管留置时间平均（６．３０±２．１８４）ｄ，对照组患者尿管留置时间平均 （１１．４３±４．３０５）ｄ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。观察组拔管成功率８０．０％（２４／３０），对照组拔管成功率４３．３％（１３／３０），差异有 统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论 改良后拔除留置尿管的方法能够及时观察到自行排尿恢复，缩短尿管留置时间．提高拔管成功 率，从而减少患者尿路感染，促进患者康复。 ［关键词］ 膀胱扫描仪；残余尿；保留尿管； 留置时间 ［中图分类号］Ｒ４７３ ［文献标识码］Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９／．ｉｓｓｎ．１６７４—３２４５．２０１６．０６．０２４ 观察组由研究者（已在神经内科工作８年、接受过膀胱 扫描仪使用方法培训的护师）采用每天７：０（】夹闭尿管，上午 ９：００叩诊膀胱１次。并采用膀胱扫描仪（美国，Ｖｅｒａｔｈｏｎ ｍｅｄｉｃａｌ公司，Ｂ１ａｄｄｅｒｓｃａｎＢＶ１９４０¨Ｄ）监测膀胱内有无尿液，当 脑卒中患者多凶病情需要而采用长期留置尿管．在全美 每年新增超过１００万罹患导尿管伴随性尿路感染的患者，占 医院获得性感染的４０％，占医院获得性尿路感染的８０％ｒ 。 有统计显示．医院获得性的尿路感染８０％～９０％与使用导 尿管有关。留置导尿时间超过１０ ｄ，感染发生率１００％２＿ 。 尽早拔除尿管不仅可恢复患者自主排尿功能，还可有效降低 泌尿系感染的发生率。现常用拔除留置尿管方法仅凭经验尝 试，并未有明确标准。常常会因尿潴留再次留置尿管，增加患 者不适。本研究通过应用改良后的拔除留置尿管方法，缩短 了尿管留置时间，提高了拔管成功率。 １对象与方法 在耻骨上方叩诊膀胱呈圆形浊音区及膀胱扫描仪提示尿液 大于３００ ｍｌ时，仍夹闭尿管止水夹，抽空水囊，手扶导尿管，以 免导尿管脱出，待尿液白行从尿道口流出，尿液停流后１０ ｍｉｎ， 采用膀胱扫描仪进行膀胱残余尿测量，并记录尿液流出的 量、测得的残余尿量及自行排尿时间。若尿液自行流出顺畅， 且膀胱扫描仪提示膀胱内残余尿量＜１５ ｍｌ，为残余尿正常， 遵医嘱拔除尿管：若膀胱内残余尿量１６～５０ ｍｌ（少量残余 尿），且叩诊仍呈浊音则排尿不完全，需再次打开止水夹引流 １．１对象选取２０１５年１ ６月解放军总医院神经内科收 治的缺血性脑卒中患者６０例（诊断标准符合２０１４年中国急 性缺血性脑卒中诊治指南），均为卧床并行留置导尿管的患 者．其中男性３４例，女性２６例；年龄３５～６２岁，平均 （４７．９０±７．７７８）岁：格拉斯哥评分（１ １．７５±１．８８８）分。排除肾 尿液．将水囊注入５～１０ ｍｌ生理盐水，继续留置尿管；若 ２０ ｍｉｎ内．尿道口无尿液流出或流ｍ少量尿液，膀胱残余尿 量＞５０ ｍｌ。提示患者有尿潴留，将水囊注入５～１０ ｍｌ生理盐 水．打开尿管止水夹引流尿液。若１周内无法成功拔除尿管， 小球肾炎、尿路梗阻、创伤性膀胱病变、前列腺增生等膀胱功 能障碍者及有泌尿系感染者。将患者随机分为观察组和对照 组．每组各３０例，两组患者在性别、年龄、病程、急性生理与慢 性健康评分（ＡＰＡＣＨＥ—ＩＩ评分）等方面差异均无统计学意义 （Ｐ＞０．０５） 并已告知观察组患者家属此次研究的目的及具体 操作方法，家属自愿签署知情同意书。 １．２方法两组患者均采用巴德Ｆｏｌｅｙ ｃａｔｈｅｔｅｒ双腔导尿管 （美国）插管导尿，导尿方法参照《医疗护理技术常规（第４ 则予以常规更换导尿管。 对照组根据医嘱拔除尿管，或每间隔１个月的上午９：Ｏ０ 常规更换尿管时拔除尿管，观察尿液能否白行排…。若有尿 液白行排出，且叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓，则拔除尿管 成功：若３～４ ｈ后仍无尿液排 ，或仅有少量尿液排 ，耻 骨上方叩诊膀胱呈圆形浊音区，则重新留置导尿，拔除尿管 失败。 １．３观察指标观察两组患者留置导尿天数、拔管成功率 版）》。操作过程中严格无菌操作，避免因牵拉尿管损伤尿道。 （拔管成功例数÷患者总数）、复插率（复插尿管例数÷患者 总数）。 １．４统计学处理有统计学意义。 ２结果 自留置尿管第ｌ天起即进行膀胱功能锻炼，常规夹闭尿管，日 间每２～３ ｈ开放尿管１次，夜间每４ ｈ开放尿管１次。 采用ＳＰＳＳ １０．０软件进行统计分析，计量 资料采用ｔ检验；计数资料采用ｘｚ检验，以Ｐ＜０．０５为差异 基金项目：解放军总医院临床扶持基金（２０１２ＦＣ—ＴＳＹＳ一４０１３） 作者单位：１００８５３北京，斛放军总医院神经内科 通信作者：霍春暖．Ｅ—ｍａｉｌ：ｈｕｏｃｎ＠ｓｏｈｕ．ｃｏｒｎ 两组患者留置尿管时长及拔除尿管成功情况显示，埘照组 中华保健医学杂志２０１６年１２月第１８卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１６，Ｖｏｌ ！： ？・！ 留置尿管（１１．４３±４．３０５）ｄ，观察组留置尿管（６．３０±２．１４８）ｄ； ・４９９・ 观察组每日采用膀胱扫描仪监测残余尿，如残余尿 ＜１５ ｍ１．即拔除导尿管，可尽早掌握拔管指征，为患者尽早 拔除导尿管，缩短留置时问。而对照组根据医嘱或每月更换 尿管时试验性拔管，有１７例为根据医嘱拔除尿管，而实际上 患者自主排尿功能尚未恢复，增加了复查的几率。 一观察组拔管成功率８０．０％，复插率２０％；对照组拔管成功率 ４３．３％．复插率５６．７％，观察组拔管成功率高于对照组、复插 率低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５，表１）。 表１两组患者留置尿管时长及拔除尿管成功情况 般临床中许多患者在拔除尿管后无法自主排尿，需再 次留置导尿，频繁插管，增加尿道黏膜的损伤，同时增加患者 痛苦．加重了经济负担。改良后的拔除留置尿管的方法可以 注：与对照组比较， ＝５．８２５，Ｐ＜０．０１； ）（２＝８．５３１，尸＜０．叭 明确评估患者排尿功能恢复情况，降低了尿管复插率，减少 患者痛苦．减轻经济负担。 参考文献 ［１］Ｓａｎｉ Ｓ，Ｃｈｅｎｏｗｅｔｈ ＣＥ．Ｂｉｏｆｉｌｍｓ ａｎｄ ｃａｔｈｅｔｅｒ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｕｒｉｎａｒｙ ３讨论 本研究观察组采用的是每日在未拔除尿管的情况下回 抽水囊，依据膀胱扫描仪监测残余尿的方法来观察自行排尿 恢复情况，能够尽早观察到自行排尿恢复，从而及时拔除尿 管。而对照组则主要根据医生依据患者病情的主观判断，或 ｔｒａｃｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ：１９８０ ｔｏ ２０１０［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ Ｌｕｎｇ，２０１２，（４１）：２７１— ２８３． 是根据每月常规更换尿管时试拔除，不能及时观察到患者自 行排尿的恢复，无形中延长了不必要的留置时间。有研究显 ［２］汤莉伟．留置导尿获得性尿路感染的相关途径及护理现状［Ｊｊ＿ 全科护理，２０１５，１３（８）：６９１—６９３． 示．导尿管相关性尿路感染的发生率与留置尿管的时间呈正 相关，随着留置导尿的延长，菌尿阳性率逐日增加 。因此， 每日评估留置尿管，及时发现可以自主排尿的患者，尽可能 缩短留置尿管时间，十分必要。改良后的拔除留置尿管的方 法可以明确患者残余尿量．能够随时评估患者排尿功能情 『３］王国芳．神经外科导尿管相关性尿路感染发生因素及对策［Ｊｊ． 中外医学研究，２０１３，１１（２８）：１４６． ［４］王丽，郭雪霏，谷岩梅．雌三醇软膏治疗老年女性留置导尿泌 尿系统感染近期和远期临床观察［Ｊ１．河北医药，２０１ｌ，３３（２１）： ３２６６． 况．及时发现患者排尿功能恢复，直观的提示可以拔除尿管， 及早为拔除尿管提供依据，从而缩短留置导尿的时间，降低 ［５］沈辛酉．留置导尿管伴随性感染影响因素及干预手段的研究进 展［Ｊ］．中国护理管理，２０１５，１５（１）：１１９—１２２． 院内尿路感染的发生率。另外抽吸水囊保留尿管使患者尿液 自尿道口自行流出．对尿道也起到冲洗作用，降低了尿路感 染的发生 ［６］Ｗａｒｒｅｎ ＪＷ．Ｃａｔｈｅｔｅｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｕｒｉｎａｒｙ ｔｒａｃｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ［ＪＪ．Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ Ｃｌｉｎ Ｎｏｒｔｈ，１９９７，１１（３）：６０９—６２２ （收稿日期：２０１６—０２～１８；修回日期：２０１６—１０—１２） （上接第４８５页） 关，且高龄患者口咽部革兰氏阴性菌定植率高，咽反射减弱， 合并ＯＳＡＨＳ后，相关定植菌更易被误吸人下呼吸道导致肺 孢哌酮舒巴坦及碳青霉烯类抗生素．并根据药敏结果及时调 整。若常规抗阳性菌治疗效果不佳，可选用万古霉素、替加环 部感染［５］。针对肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌，美洛培南、亚胺 培南、哌拉西林他唑巴坦及阿米卡星敏感性均高。多粘菌素 Ｂ对铜绿假单胞菌敏感性高，但因肾毒性原因限制了老年患 者的临床使用，哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星及头孢吡肟对 铜绿假单胞菌耐药率较低．碳青霉烯类抗生素对铜绿假单胞 菌耐药率较高，约５０％鲍曼不动杆菌对大多数抗菌素耐药率 均超过７０％，仅对多粘菌素Ｂ、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦 及头孢哌酮舒巴坦耐药率相对较低，约２５％。氨苄西林及哌 拉西林对上述细菌敏感性均低。 本研究中，痰培养真菌感染占２１．１％，提示针对老年 ＯＳＡＨＳ合并肺部感染患者需高度警惕真菌感染风险。原因 可能与老年ＯＳＡＨＳ患者糖尿病发病率高、长期使用广谱抗 素或利奈唑胺，需注意根据老年患者肌酐清除率调整用量， 另需高度警惕真菌感染风险。 参考文献 ［１］中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组．阻塞性睡眠呼吸 暂停低通气综合征诊治指南（２０１１年修订版）［Ｊ］．中华结核和 呼吸杂志，２０１２，３５（１）：９—１２． ［２］何权瀛，王莞尔．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南 （基层版）ＩＪ１．中国呼吸与危重监护杂志，２０１５，２９（４）：３９８—４０５． ［３］Ｓｈａｏ Ｃ，Ｊｉａｎｇ ＪＢ，ｗｕ ＨＣ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ａｎｄ ｐｏｌｙｓｏｎｍｏｇｒａｐｈｉｃ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｓｌｅｅｐ ａｐｎｅａ ｉｎ ａ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｎｏｒｅｒｓ［Ｊ］．Ｊ Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｕｎｉｖ Ｓｃｉ Ｂ，２０１５，１６（３）：２１５－２２３． ［４］朱君飞，金礼通，陈晓，等．慢性阻塞性肺疾病患者革兰阴性 杆菌肺部感染及耐荮ｌ生分析［Ｊ］＿中华医院感染学杂志，２０１５，２５ （４）：７８０－７８２． 生素以及口咽部定植真菌误吸人下呼吸道有关ｌ６。药敏试验 并未发现对临床常用抗真菌药耐药的菌株。本研究中检出革 兰氏阳性菌比例为１８．４％，未发现对替加环素、万古霉素、利 ［５］付发祥，宋蕾．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与慢性阻 奈唑胺耐药的菌株，但对青霉素、红霉素、左旋氧氟沙星、莫 西沙星、环丙沙星耐药率均较高。 塞性肺疾病的研究进展［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２０１２，２１ （２１）：２３８５－２３８７． 因此，临床上针对老年ＯＳＡＨＳ合并肺部感染的治疗，即 使是社区获得性感染，在常规抗阳性菌治疗基础上．仍需注 意覆盖革兰氏阴性菌，可经验性选择哌拉西林他唑巴坦、头 ［６］刘翠婷，周宇麒．卫生保健相关性肺炎研究进展［Ｊ］．医学综述， ２０１５，１（２１）：７１－７３． （收稿日期：２０１６～０９—２９）