关于我国医疗社会保险制度的思考

第２５卷第２期　２００６年４月　兰州交通大学学报（社会科学版）　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｌａｎｚｈｏｕ　Ｊｉａｏｔｏｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｓｏｃｉａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）　Ｖ０ｌ＿２５　Ｎｏ．２　Ａｐｒ．２００６　文章编号：１００１—４３７３（２００６）０２－００７１—０３　关于我国医疗社会保险制度的思考　侯海元　（山东省威海职业学院经济管理系，山东威海２６４２００）　摘要：我国医疗社会保险制度的改革随着社会生活和经济的发展已经初具雏形，但是，由于其本身所固有的制度　的、经济的和思想的根源，我国医疗保险制度依然不能满足人们对于它的期待。本文试图通过对医疗保险的产生　和发展的简单介绍和我国医疗社会保险的缺陷，提出笔者对这一问题的认识和建议。　关键词：医疗保险；疾病保险；总额预付制　中圈分类号：Ｄ９２２．５５　文献标识码：Ａ　我国２Ｏ世纪５Ｏ年代初建立的公费医疗和劳保医疗统　“以社会保险形式建立的，为劳动者提供疾病所需医疗费用　资助的一种社会保障制度。”　称为职工医疗保险，它是国家社会保障制度的重要组成部　分，也是社会保险的重要项目之一。随着我国改革开放和社　西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步　的。医疗保险始于１８８３年德国颁布的《劳工疾病保险法》，　其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗　保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。　会主义市场经济的发展，现行的医疗保险制度远不能适应新　形势、新情况的需要。因此，如何改革和完善我国的医疗保　险制度，因其关系到我国社会政治、经济的稳定和健康发展，　便成为社会保障制度中一个重要的课题。本文拟通过对我　国医疗保险制度的简要介绍和分析，提出笔者对如何改革和　完善医疗保险制度的思路。　一这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的　产生。随后，这项政策逐渐在２Ｏ世纪上半叶的整个欧洲以　各种形式推广，奥地利、挪威、美国、法国等不少国家也都相　、医疗保险制度的概念和产生　关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定　继有了医疗保险的立法。特别是１９２９￣１９３３年世界性经济　危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，　不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗　保险相关的医疗服务也进行了立法规范。其中，英国颁布的　《公共健康法》是这一制度全面发展的典型，并为美、德、法等　论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医　疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的　医疗保险。广义的医疗保险，国际上一般用英文“Ｈｅａｌｄ１　Ｉｎ—　国家所效仿。１９２７年国际劳工组织通过的第２４号公约《工　商业工人及家庭佣工疾病保险公约》和第２５号公约《农业工　ｓ￣ｃｅ＇’进行表述，可译为健康保险。狭义的医疗保险，英文　用“Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ”表述，即对医疗费用的保险或补偿。我　人疾病保险公约》分别要求在工商业和农业实行强制疾病保　险制度，对各国制定政策和立法具有指导意义。１９４４年国　国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费　用，但实际上，通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费　用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险　际劳工组织通过的第６９号建议书《医疗保健建议书》呼吁各　国政府满足公民对医疗服务和设施的需要，以便恢复健康和　预防疾病进一步恶化，减轻疾病所带来的痛苦，进一步保护　制度，应该是向着“健康保险”的方向；但由于我国的现实国　情，短期内的医疗保险只能是努力完普医疗费用的保险或补　偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。　和改善健康状况。这项建议表述了医疗社会保险的新观念，　即综合的普遍的保护健康，被许多国家采纳。并在本国通过　在此，有必要区分医疗保险和疾病保险　医疗保险和疾　病保险，都是因伤、病而引起的，但其保障的范围和作用是不　立法付诸实践　此后，１９６３年国际劳工组织通过的《医疗护　理与疾病津贴公约》和１９６９年通过的《医疗照顾与疾病津贴　同的。医疗保险待遇仅为直接用于医疗服务的费用补偿，而　疾病保险是对因伤病不能工作失去收入影响生活的一种收　建议书》，又扩大了疾病保险的适用范围。目前，所有发达国　家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。　入保障。二者是独立的项目。所以，医疗保险的概念，就不　能表述为“劳动者及其供养的亲属患病或非因工负伤后生活　和医疗方面获得物质帮助的一种社会保险制度”，而应该是　＝、我国医疗保险制度的产生和发展　按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险　收稿日期：２００５　０８－ｌ０　作者简介：侯海元（１９７３一），男，甘肃定西人，硕士。　维普资讯 http://www.cqvip.com

７２　兰州交通大学学报（社会科学版）　第２５卷　制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗　保险时期。　１．国家医疗保险时期：我国国家医疗保险时期的保险，　按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。　公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专　院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于２Ｏ　世纪５Ｏ年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的　范围内重点实行。１９５２年政务院颁布了《关于全国人民政　府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗　措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。公费医　疗制度是从国家财政预算所集中的一部分国民收入中开支，　属于国民收入再分配的范畴。随着享受公费医疗的人数不　断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。１９６５年　１Ｏ月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步　规定“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费　改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。”１９６６年以来　又相继出台一系列对药品的限制。１９６０年规定的不予报销　的药品为６种，１９６６年时达到１０２种，１９７５年达１７５种，　１９８２年又进一步规定凡标有“健”字的药品一律不予报销　总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡　患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有　效地保障了人民的健康。　劳保医疗制度是对国营（有）企业职工实行的医疗保险　制度，其属性是企业保险。１９５１年政务院公布了《中华人民　共和国劳动保险条例》，其中包括企业职工享受医疗社会保　险的规定，标志着劳保医疗制度的确立。劳保医疗保险在待　遇方面，不仅企业职工本人患病时享受免费医疗，而且企业　职工本人所供养的直系亲属在指定医疗单位就医也可以享　受半费医疗保险待遇。在资金来源上，劳保医疗经费直接来　源于本企业的纯收入，它是按照企业职工工资总额和国家规　定的比率在生产成本项下列支，它的提取属于国民收入的初　次分配。　总的说来，２Ｏ世纪５Ｏ年代至８Ｏ年代，实行医疗保险　后，我国人民的健康水平有了很大的提高。单从人均寿命上　看，我国的人均寿命有了很大的提高，人民的平均寿命从　１９３８年的３５岁提高到了１９８１年的６８岁。在经济困难的情　况下，我国医疗保险制度取得了很大的成绩。　２．社会医疗保险时期：２Ｏ世纪７Ｏ年代末，中国开始改　革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问　题目益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产　力水平，缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快｝　医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国２Ｏ　——２５　的人口；管　理和服务社会化程度低；企业负担不均｝劳动力流动不畅，医　疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费｝公费医疗和劳保医　疗重复建设等等。　自１９８４年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度　的改革。各地试行改革所取得的经验是：（１）由职工个人按　照一定比例负担部分费用的办法是可行的｝（２）医疗保险要　把重点放在大病的保险上。同时兼顾门诊医疗；（３）可以采取　保险人与医疗机构签订医保合同的办法；（４）药品的生产和　销售需要加强监督。１９９３年，我国政府明确提出，医疗保险　制度走“社会统筹与个人账户相结合”的道路。１９９８年，医　疗卫生体制改革加快了步伐，实行医药分开核算、分别管理　的制度，打破了医药不分的垄断体制，建立药品流通的竞争　机制，合理控制医药费用水平　深化医疗机构体制改革，减员　增效，降低成本，提高服务质量　理顺医疗服务价格｝提高医　疗服务人员素质；合理调整医疗机构布局，发展社区医疗防　疫卫生服务。１９９８年１２月１４日，国务院发布了《国务院关　于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医　疗保险制度改革进入了一个新的时期——社会医疗保险时　期。１９９９年１月１４日，国务院发布实施《社会保险费的征　缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制　度改革的具体问题指定了一系列的操作规则，加上各种地方　的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法　的基本原则和框架。　三、我国医疗保险制度存在的问题及对策　由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保　险制度在医保范围、医疗保险基金的筹集方式和渠道、医疗　费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问　题。其突出问题主要有：　１．保险范围窄，社会化程度低：现行的医疗保险，由于　制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到　保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市　多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少，机关事业　单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在　年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得　物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机　制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企　业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于　多种经济形式长期并存和发展。　２．缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来　源：由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医　疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医　疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗　需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比　例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负　担过重。　３．对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制：医疗　服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管　机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗　费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或　用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象，造成了　新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。　针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：　１．对我国医疗保险制度进行正式的立法：到目前为止，　维普资讯 http://www.cqvip.com

第２期　侯海元ｔ关于我国医疗社会保险制度的思考　７３　我国医疗保险制度的建立的制度基础依然是从２Ｏ世纪５Ｏ　力降低成本，以便取得更大的经济收益；（６）在这种方式下，　社会保险机构应当对医疗服务的质量进行有效监督，以保障　参保人不至于因医疗机构“偷工减料”而享受不到应有的医　疗待遇。同时，在某些行业和部门可以推广一体化方式等其　他方式作为总额预付制的补充。　３．建立与社会化医疗保险相适应的新的医疗保险制　度：社会化的医疗服务管理涉及到三方的关系：医疗服务的　年代以来所建立和８Ｏ年代后所试行的一些政策性规定。　１９５１年颁布的《劳动保险条例》仍然有效，而有的地方已经　按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》　建立起了新的社会医疗保障机制，出现了对同一个法律行为　有两个规范性文件的情况。这种混乱的医疗保险制度，使得　我国医疗保险机构无人监管，无人负责。在我们大力提倡　“依法治国”的今天，事关社会稳定和人民健康的医疗保险制　度居然无法可依，这是难以想象的。　供方（医院）、医疗费的支付方（参加保险的单位和个人）和劳　动社会保障部门（监督者和经办人）。因此，建立新的制约机　制，避免以前国有医疗保险中出现的种种弊端，是医疗保险　制度改革的重要环节。在新的医疗保险制度建立以前，先行　建立和完善对各方的制约机制，加强对医疗服务的供方的行　为的监管。　２．改革医疗费用的支付方式：根据国外的经验和我国　的现实，我们可以改目前简单的按服务付费的支付方式为总　额预付制。“预算支付”，或称“总额预算支付”，即社会保险　经办机构在考虑卫生服务机构的服务数量和质量、上年度财　政赤字或结余情况、通货膨胀等因素后，确定预算的总额。　以简单的按服务付费的方式需要严密的统计工作作为基础，　需要一套新的管理制度，工作有一定难度。而我国现阶段采　用总额预付制较为合适，其理由是：（１）总额预付制是计划性　４．协调不同行业、企业和年轻职工和老年职工在医疗　保险费缴纳上的关系ｔ在承保对象上将全体劳动者纳入统一　的医疗社会保险的覆盖范围，不论劳动者所在行业、企业的　经济效益，也不论是年轻职工还是年老职工，实行人人享有　医疗保险待遇，这是市场经济条件下劳动力合理有序流动的　较强的支付方式，这与我国医疗卫生事业性质和状况相适　宜，符合社会公益事业、医疗机构主要属国有，医务人员主要　当然要求。同时，协调好这几方面的关系，对于提高医疗保　险的社会化程度，加强医疗经费的筹措，保证稳定的医疗费　用来源，都有积极的作用。　参考文献：　Ｅ１３覃有土，樊启荣．社会保障法ＥＭ］．北京：法律出版社，１９９７．　是国家工作人员，医疗卫生工作的集中计划管理性较强等国　情；（２）相对其他支付方式，这一方式对于医疗需要和利用的　控制是最有效的，从总体来看，并不影响医疗服务的效果；　（３）相对而言，总额预付制操作比较简单。而且在我国原有的　医疗保障制度中和医疗经济工作中有类似的工作基础，便于　推行和管理；（４）符合卫生发展趋势，与区域卫生规划和初级　卫生保健相协调，有利于医疗服务方转变服务方式，扩大预　防，促进人群健康；（５）有利于促使医疗服务供方在总额内　［２］王先林。李坤刚．劳动和社会保障仲裁与诉讼［Ｍ］．北京　法律　出版社。２００２．　［３］曾宪树．社会保险与社会保险争议处理实务［Ｍ］．北京；人民法　院出版社。１９９７．　精打细算，控制过量卫生服务。在保证服务质量的前提下努　Ｏｎ　ｔｈｅ　Ｔｈｉｎｋｉｎｇ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ’Ｓ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｏｃｉａｌ　Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ　Ｓｙｓｔｅｍ　ＨＯＵ　Ｈａｉｙｕａｎ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ　ａｎｄ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ｗｅｉｈａｉ　Ｖｏｃａｔｉｏｎａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｗｅｉｈａｉ　２６４２００，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ　ｒｅｆｏｒｍ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｙｓｔｅｍ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｏｃｉａｌ　ｉｎｓｕｒａｎｃｅ　ｏｆ　ｏｕｒ　ｃｏｕｎｔｒｙ　ｈａｓ　ｅｍｂｒｙｏｎｉｃ　ｆｏｒｍｓ　ｗｉｔｈ　ＳＯ—　ｃｉａｌ　ｌｉｆｅ　ａｎｄ　ｅｃｏｎｏｍｉｃ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ｔｉｍｅ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｂｅｃａｕｓｅ　ｏｆ　ａｎ　ｏｒｉｇｉｎ　ｉｔｓ　ｉｎｈｅｒｅｎｔ　ｓｙｓｔｅｍ，ｅ—　ｃｏｎｏｍｉｃ　ａｎｄ　ｔｈｏｕｇｈｔ，ｔｈｅ　ｓｙｓｔｅｍ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｉｎｓｕｒａｎｃｅ　ｏｆ　ｏｕｒ　ｃｏｕｎｔｒｙ　ｃａｎ’ｔ　ｓｔｉｌｌ　ｓａｔｉｓｆｙ　ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　ｅｘｐｅｃｔａ—　ｔｉｏｎ．Ｔｈｉｓ　ｔｅｘｔ　ａｔｔｅｍｐｔｓ　ｔｏ　ｐｒｏｐｏｓｅ　ｔｈｅ　ａｕｔｈｏｒ’Ｓ　ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ　ｏｆ　ｔｈｉｓ　ｑｕｅｓｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｔｈｅ　ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ。ｔｈｅ　ｂｒｉｅｆ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｄｅｆｅｃｔ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｏｃｉａｌ　ｉｎｓｕｒａｎｃｅ　ｏｆ　ｏｕｒ　ｃｏｕｎｔｒｙ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｈｅａｌｔｈ　ｉｎｓｕｒａｎｃｅ；ｍｅｄｉｃａｌ　ｉｎｓｕｒａｎｃｅ；ｂｕｄｇｅｔ　ｐａｙｉｎｇ