8月份糖尿病酮症酸中毒护理查房

日期 2016-9-21 主持人 刘小玲，沈萍 查房人 黄金婷 参加人： 护理查房内容：肺部感染 一、病历介绍：患者：患者，周道友，女性，76岁，退休，因发热、咳嗽、咳痰、2天，再发加重伴气促1天入院。入院体查：T38℃，P116次/分，R20次/分Bp116/80mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，口唇发绀，呼吸急促，双下肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音，双下肢稍浮肿。骶尾部有一12×12cm22度 压疮，全身多处有大小不等的压疮破溃，辅助资料：我院CT示肺部改变，考虑肺部感染，头颅CT示有多发性脑梗塞SO2 70%，血生化示： k+3.04mmol/l,Na+132mmol/l（血糖）6.3mmol/l血常规: WBC 6.47×109/L、N（中性粒细胞） 92.31%、L（淋巴细胞）3.62%；心电图示窦性心动过速。既往高血压，类风湿性关节炎30年，长期口服地塞米松。 二、护理诊断及护理措施： P：清理呼吸道无效：与患者咳嗽无效，不能咳嗽有关 相关因素：与患者咳嗽无效，不能咳嗽有关 护理措施：1,环境：维持合适的室温（18-20℃ ）和湿度（50％ -60％ ）以充分发挥呼吸道的自 然防御功能，注意通风。 2,饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足 够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。 3,雾化吸入和胸部叩击 4,机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、

轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染 5,用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应 护理查房记录本

O:。无明显气喘、咳嗽、咳痰 P2、体温升高 相关因素：与感染有关 护理措施：1,降温：可采用物理降温或药物降温的方法。 2, 休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。 3, 饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 4,保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期 持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生 5, 加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等 6,用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应 O：9月5日T37.3℃ ，未出现高热现象 P3 自理能力缺陷： 相关因素：与身体活动受限有关 护理措施：1,定期指导家属做好肢体功能锻炼。 2,加强基础护理和生活护理将呼叫器放在患者伸手可及之处 3,经常巡视病人，以满足患者所需 4,关节护理：保护好各大小关 O：9月12日右侧肢体能稍活动。 P4有皮肤完整性受损的危险 相关因素：与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关 护理措施: 1，定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，经常更换体位每2～3小时翻身1次，使用压疮防治气垫床。 2 ，保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节，同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。 护理查房记录本

3 局部护理：每天清除疮面坏死组织，彻底清洁消毒，换药前，操作者戴无菌手套，用无菌棉球从伤口中心环形向外消毒。每天换药时由疮面中心点环形向外冲洗反复冲洗，直至伤口清洁再用碘伏消毒，最后用敷料包扎。 4 ，重点加强营养支持：主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意调配食物，促进食欲；鼓励患者多进食，以增强患者的抵抗力，促进伤口愈合。多吃些牛奶、豆奶、鸡鱼等高蛋白食物和新鲜水果、蔬菜，必要时给以静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。 O：患者皮肤无新的破损，原有压疮多处已结痂。 P5患者关节疼痛不能耐受 相关因素：与关节炎性反应有关 护理措施：1：嘱患者卧床休息，给予心理安慰； 2：按摩病变关节及周围组织，每个关节1-3分钟。 3：告知患者可听轻音乐来分散注意力以减轻疼痛。 O：患者掌握关节锻炼的方法，关节疼痛得到缓解 P6 大便不通畅 相关因素：与长期卧床及饮食不规律有关 护理措施：1，增加粗纤维丰富的食物及水分的摄入 2，按摩脐周，教会病人做腹肌张力运动 3，必要时用缓泻剂 4，勿用力排便，保持大便通畅 5，心理疏导：解释床上排便的重要性 O：患者大便基本通畅。 P7焦虑 相关因素：与担心疾病预后有关 护理措施：1，评估患者焦虑的原因、程度 2，向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性 3，多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪 4，必要时使用镇静剂 O：9月12日患者焦虑情绪明显缓解 讨论：1.殷如娇：加强患者及家属的疾病相关知识，给予健康宣教2.杨小倩：给予病人心理疏导，护理查房记录本

嘱保持心境平和。3.沈萍：提出病情观察的要点及注意事项。4.雷芳：注意患者安全防范措施，加强患者安全管理方面。 护士长总结:通过本次护理查房我们共同学习了肺部感染的相关护理问题及护理措施，大家都能积 极准备和发言，学习氛围很好。护理诊断很及时，护理措施很具体。希望下次查房大家更积极踊跃。 科护士长总结：这次学习内容很有意义，老年科患者肺部感染较普遍，通过学习大家能更好的护理这类病人。实习同学也获得了很好的学习机会，我希望下次老师提前把护理问题让同学提出，这样可以让同学主动学习这样效果更好。 提问：1. 肺部感染的主要病因：杨小倩 2. 肺部感染的临床表现：殷如娇 3.肺部感染的饮食护理。王慧 评价及反馈： 本次查房准备充分，条理清晰，现场气氛活跃，详细介绍了该疾病的相关医学知识，针对该病提出的护理问题比较全面，所采取的护理措施较完善。在今后的工作中遇到类似的患者，能更好更细致的去护理病人。此病人护理措施落实到位，病人家属反映好。 改进措施：通过本次查房应加强理论知识学习，应对该疾病的相关知识做详细介绍，望查房前做好理论知识的准备，特别是实习同学能积极准备护理问题，及相关护理措施。