患者王芳,女性,44岁,汉族,已婚,农民,主因:月经周期紊乱,伴出血10,加重1天。于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
欧阳家百(2021.03.07)
一、病例特点:
1.病史:患者诉于半月前月经来完后,无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,但效果不佳,上述症状没有明显缓解, 一天前上述症状加重且出现阴道大量出血,为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治,经检查以\"功能性子宫出血\"收住入院.患者自发病以来无胸闷.胸痛,腹泻等症状。此次病程中,患者神清,精神欠佳,休息差,饮食欠佳,乏力明显,无盗汗,吐血,大小便正常。体重无明显增减。
2.查体:T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg
发育正常,营养一般,神志意识清楚,痛苦病容,表情痛苦,扶入病房,主动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,
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浅表淋巴结未触及。头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率80次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。腹部形态正常,腹部无压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。 3.专科情况:T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:
120/80mmHg,阴道通畅,见少量暗红色血性分泌物,无异常,无异味,宫颈光滑,质地中,子宫前倾,偏向右侧,大小约6*5*4cm,质中,表面光滑,活动度可,稍有压痛,双侧附件区未触及明显异常。
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4.辅助检查:1.血常规示:白细胞11.1*10*9/L,淋巴细胞比率24.4%,中性细胞比率71.5%,红细胞6.0*10*12/L,血红蛋白151.0g/L,血小板计数169*10*9/L.2.尿常规示:PRO+1,BLD+1。3.随机血糖:7.1mmol/L。 二、拟诊讨论: 1.初步诊断: 功能性子宫出血 2.诊断依据:
(1)患者王芳,女性,44岁,汉族,已婚,农民,临洮县窑店镇平线岭人,主因:月经周期紊乱,伴出血10,加重1天。于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
(2)体查:T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg,阴道通畅,见少量暗红色血性分泌物,无异常,无异味,宫颈光滑,质地中,子宫前倾,偏向右侧,大小约6*5*4cm,质中,表面光滑,活动度可,稍有压痛,双侧附件区未触及明显异常。
(3)辅助检查:1.血常规示:白细胞11.1*10*9/L,淋巴细胞比率24.4%,中性细胞比率71.5%,红细胞6.0*10*12/L,血红蛋白151.0g/L,血小板计数169*10*9/L.2.尿常规示:PRO+1,BLD+1。3.随机血糖:7.1mmol/L。 3.鉴别诊断:
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(1)消化性溃疡并出血:既往有慢性反复发作,周期性及节律性上腹区疼痛病史,急诊胃镜检查可确诊.
(2)胃癌:常咽下困难不畅,胸骨后疼痛,有消瘦,贫血,恶病质及左锁骨上淋巴结肿大.X线钡餐及胃镜检查有助于诊断.
(3)宫外孕:是妇科最危险的急腹症之一,必须对之高度警惕。育龄期妇女,有停经史,疼痛部位较固定,可有阴道流血。妊娠未破裂时,包块较大者触诊可及,尿HCG(-),B超可见子宫增大,但宫腔空虚,宫旁有一低回声区;如妊娠破裂出血者可有失血性休克表现,后穹窿穿刺可见不凝血。 三、诊疗计划: 1.检查项目:
(1)血常规,尿常规。 (2)心电图。 (3)妇科彩超。 2.治疗方案:
(1)入院后完善相关检查,明确诊断。 (2)给予止血,营养支持对症治疗。 (3)请上级医师查房,指导治疗。
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