委托人：_________
住所地：_________
法定代表人：_________
受委托人：_________律师，联系电话：_________；_________律师，联系电话：_________
工作单位：________
现委托_________律师为委托人与一案第一审程序的代理人。
代理权限为：代为起诉，代为举证、质证，代为申请法院调查取证或鉴定，代为参与庭审、调解、和解等诉讼活动，代为发表辩论意见，代为承认、放弃或变更诉讼请求，代为领取相关诉讼文书等等在内的特别授权。特此委托。
委托人：(签字或盖章)_______
受托人：(签字或盖章)_______
_______年_______月_______日
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